sábado, 14 de mayo de 2011

Pseudomedicinas: estatinas

Puede que esté condicionado por mi ámbito de interés profesional, ingeniería en redes de ordenadores y teoría de colas, donde la investigación consiste en diseñar nuevos mecanismos y demostrar en la medida de lo posible que funcionan y son mejores que eventuales otros ya existentes, que mi perspectiva sobre la investigación en otros ámbitos del conocimiento es bastante crítica. Me explico. Desde mi punto de vista (lo digo así por si la clasificación no es todo lo completa para considerarla ortodoxa) hay dos tipos de investigación en referencia a los temas médicos:
  1. Machacadora de números. En estos casos los experimentos suelen tener una población de más o menos sufridos pacientes/roedores (u otros animales de laboratorio) más o menos involucrados en, al menos, dos comportamientos o tratamientos distintos. En relación al nivel de involucre hay dos grandes grupos.

    • Los meros estudios epidemiológicos, donde la población no suele estar involucrada en nada más que en anotar lo que come, por ejemplo. Intentar apoyar hipótesis apriorísticas a partir de estos, puede dar lugar a sonrojantes ridículos, sea cual sea lo elevada de la posición personal inicial.

    • Los estudios de intervención, donde usualmente tenemos una parte de la población tomando un tratamiento y la otra, usualmente, un placebo. Si el experimento está mal diseñado, no hay conclusión útil posible.

    En ambos, se deja pasar el tiempo y se toman mediciones directas (mejor), como mortalidad, o indirectas (peor, por no decir, depende de la medida, totalmente inútil), como nivel de colesterol (¿qué decía de inútil?), del nivel de salud de ambos grupos, pasando a procesar con herramientas estadísticas los números resultantes (sin control, esto se convierte en algo tan fiable como los números en manos de un político, vamos, que con el suficiente interés se encuentran brotes verdes donde no los hay). Podemos decir que de aquí deberían salir las pistas necesarias para la elaboración de hipótesis serias que, sin embargo, necesitarán del siguiente nivel para poder ser consideradas realmente avance en el conocimiento.
  2. Elaboración y comprobación de hipótesis de mecanismos bioquímicos/metabólicos (si soy impreciso o incorrecto en la terminología... pues se siente —¿ya os he dicho dónde quedaron mis estudios de biología?—). A partir de este tipo de investigación, podremos decir que no estamos simplemente navegando en un océano de desconocimiento.
Que extraer conclusiones, más allá de hipótesis de trabajo, de los estudios del primer tipo de investigación es cuando menos pecado de soberbia no lo digo yo, sino respetados investigadores como John Ioannidis. Bueno, en realidad no hace referencia directa a la soberbia... pero sí que concluye que el 90% de la información médica publicada sobre la que se basan los médicos es defectuosa. Además de sus artículos (por ejemplo, si no os asusta la estadística podéis leer Why Most Published Research Findings Are False —duro— o Why Current Publication Practices May Distort Science —habla de conceptos estadísticos y económicos, pero no tiene ni una sola fórmula, por tanto mucho más asequible—), no está de más leer: algo más suave, aunque indirecto, Lies, Damned Lies, and Medical Science; algo más literario, aunque impactante, The Decameron of poor research (imprescindibles el segundo y del cuarto al noveno); algo más sobre múltiples experimentos, aunque volvemos a la estadística de manos de Chris Masterjohn, The Great Unknown: Using Statistics to Explore the Secret Depths of Unpublished Research.

¿En qué tipo de investigación se apoyan las estatinas (por ejemplo, Lipitor) —otro día hablaremos de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina—? ¡Je, je!, la respuesta era fácil de adivinar, dado el título de esta entrada... Así es, en estudios del primer tipo de la más alta (¡¡ja jaajaa!!, ¡que me parto!) calidad —ciertamente hay conocimiento basado en investigación del segundo tipo al respecto de su funcionamiento inhibiendo la HMG-CoA reductasa y por tanto la producción de colesterol, no así de reducción de enfermedad cardiovascular, dado lo incorrecta de la hipótesis lipídica—. Si tenéis a alguien cercano que estén estatinizando, no dejéis de leer, al menos, el artículo referenciado, Disappointing recent cholesterol-lowering drug trials: is it not time for a full reappraisal of the cholesterol theory?, porque la conclusión sobre la seriedad y validez de todos los estudios de intervención anteriores a 2005 (hubo cambio de exigencias a raíz del batacazo con el antiinflamatorio Vioxx), y con ello la auténtica utilidad de las estatinas, es, no sólo a mi juicio, inesquivable.

¿Intento yo, soberbio de mí que no soy médico, intentar convenceros de que no hagáis caso a vuestro médico y dejéis de tomar estatinas? ¡No!, ¡válgame dios! Yo sólo intento convenceros de que os informéis y toméis vuestras propias decisiones. Luego si decidís aplicar vuestro derecho número 10 como paciente, será cosa vuestra. Yo aún no me han intentado estatinizar, por lo que aún no he tenido que hacer uso de él. Como bien apuntan la pareja de Perfect Health Diet en Statin Idiocy, más vale normalizar los niveles de vitamina D3 en sangre (colecalciferol) y complementar vitamina K2 que tomar estatinas; si, además, os centráis en el, ya probado, resto del enfoque preventivo (está por ver, eso sí, si es necesario reducir el LDL a base de restringir grasas saturadasa mí los indicios me dicen que no—), miel sobre hojuelas. Bueno, obviamente siempre habrá un roto para un descosido: aquel que no quiera tener una mayor esperanza de vida pero preferiría otra causa probable de fallecimiento a un accidente (cerebro- o cardio-) vascular, como cáncer, por ejemplo.

15 comentarios:

  1. Serdna, explica mejor cuando puedas lo de los trocotrienoles, (imprescindibles y no imprescindibles??). Yo estoy tomando ahora los de LE, un día sí y otro no. Gracias.

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  2. @Jane: Parece que el único de los tocoferoles y tocotrienoles imprescindible es el d-alfa-tocoferol (el natural), aunque parece ser que también podemos transformar el gamma-tocoferol en alta-tocoferol de ser necesario. Es por eso que digo que con los tocotrienoles hago una excepción, porque siendo precisos no son una vitamina (no hay síndrome asociado a su ausencia en la dieta) y son de origen vegetal, aunque tomo una pequeña dosis (una pastilla de las de David a la semana), por si acaso, simplemente porque espero cuidar suficientemente bien ya mis arterias con la vitamina D3, la K2, los omega-3, la C y la dieta.

    Un saludo.

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  3. Hola Andrés:

    !Teoría de colas!....por Dios que oficios más raros tieme el personal. No lo había oído en mi vida.!Muy bueno el nombre de tu blog!...parece lo que no es....ja, ja.

    Coincidimos en el blog de David. De momento creo que soy (según mi hematologo) la mujer con el nivel más alto de HDL que ha visto en su vida...je, je. y sin estatinas.Y todo eso como consecuencia de mi teoría del "pastilleo" y mi formación (estudíe veterinaria y dos años de químicas, aunqué después mi situación profesional se decantó por otros lares)......

    Espero que sigas con tu blog y que cumplas.....muchas entradas más.

    Saludos

    María Pilar

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  4. ¡Gracias Mª Pilar!

    Por cierto, llevan un par de entradas duras invitadas respecto a la tiroiditis los de la Perfect Health Diet: Iodine and Hashimoto’s Thyroiditis, Part 1, Iodine and Hashimoto’s Thyroiditis, Part 2. Además de hablar del yodo y el selenio, en la segunda también comenta sobre la técnica de dosis bajas de naltrexona para potenciar el sistema inmune...

    Un saludo.

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  5. Gracias por la info. Me lo miráre....

    saludos

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  6. LLevo muchos días sin leerte y acabo de descubrir un comentario que me hiciste el día 10, muchas gracias de nuevo y te sigo leyendo

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  7. Serdna, cual es la vitamina K que tomas? es de life extension?

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  8. Como ya te había comentado, prefiero complementar K2-MK4, la que generamos a partir de la K1, no la K2-MK7, en la que se basa la de Life Extension si no recuerdo mal. Concretamente hago pedido a los EE.UU. (hay que tener cuidado de no sobrepasar 22€ en el pedido completo por cuestiones de aduana), del Carlson Vitamin K2 (si vas a hacer un pedido, puedes obtener descuento en el primero con el código de Ted Hutchinson: WAB666 —a mí también me dieron uno, pero no tengo pensado utilizarlo—).

    Un saludo.

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  9. Sí, la de Life Extension pone:
    Vitamin K2 (as menaquinone-7)

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  10. ¡Hola! Controvertido artículo con un curioso título. En mi opinión, no deberías de tachar de pseudomedicinas a las estatinas puesto que se han demostrado eficaces en prevención secundaria (1), que es para lo que se deberían de recetar en la actualidad si nos topamos con un médico competente y en situaciones concretas (2), no para prevención primaria de accidentes vasculares, que es lo que se encuentra en tela de juicio actualmente. Puesto que no haces referencia a nada de esto en tu controvertido artículo, sino que tratas el tema de manera general, me he visto en la obligación de dejar este comentario, ya que considero importante que el paciente se informe, como tú bien dices. Sería interesante que la próxima vez trates un tema de salud lo hicieses de manera más objetiva, utilizando revisiones sistemáticas (3) y no simples enlaces de opinión, sin alarmismos y exponiendo la información de manera más correcta, sin usar términos como "estatinizando". Imagínate que de verdad el paciente necesita ese tratamiento como en los casos que relaté; en ese caso, coincidirás conmigo en que es peligroso que lea este artículo y decida abandonar el fármaco por su cuenta a pesar de que tú dejas claro que no intentas convencerles de nada.

    Recibe un cordial saludo.

    Referencias: (1) http://zl.elsevier.es/es/revista/atencion-primaria-27/estatinas-prevencion-secundaria-ictus-comunidad-13107726-formacion-continuada-2007
    http://summaries.cochrane.org/CD004816/statins-for-the-primary-prevention-of-cardiovascular-disease

    (2) http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2804%2916895-5/abstract?version=printerFriendly

    (3) http://www.bmj.com/content/326/7404/1423

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  11. Hola David C.

    Las estatinas se han mostrado beneficiosas en prevención secundaria al compararlas con no hacer nada. Dado que yo no propongo no hacer nada, sólo considero dos opciones de uso de las mismas. Primero, como medida temporal para estabilizar la placa arterial mientras no sube el HDL mediante aumento de consumo de grasa saturada y colesterol. Segundo, la postura algo más amplia sobre las excepciones la del Dr. Davis. ¿Que sus experiencias clínicas no se han visto reflejadas en un ensayo de intervención?: no habiendo nada que patentar, no lo verán nuestros ojos. Sólo de vez en cuando se ven algunas intervenciones en ese sentido con enfoques más políticamente correctos, como con la dieta mediterránea (no, yo no voy a dejar de esquivar el gluten y restringir carbohidratos). Mientras tantos yo replicaré el enfoque de quien sí que revierte la placa arterial.

    Te das cuenta de que en el metanálisis que expones (3) no mentan la mortalidad total (ni ninguna otra, por cierto), ¿verdad?

    Supongo que también te darás cuenta de que el CARDS lo pararon dos años antes del tiempo previsto, muy conveniente para esquivar resultados adversos del envenenamiento a largo plazo. Más les vale a los diabéticos que vayan con la terapia nutricional sueca que con fármacos para el colesterol.

    Y por último, también te darás cuenta de que no se debería incluir ningún ensayo clínico sobre estatinas anterior al 2005, ni, no sólo en mi opinión, el JUPITER. Me seguiré fiando más del NNT Group que de la Cocrhane en este tema.

    En mi universo el problema no es la prevención secundaria, si no defenderse del envenenamiento primario.

    Curioso que tus últimas entradas sean sobre la vitamina C y el aspartamo: de la primera no me cansaré de escribir (lo último aquí), y de la segunda lo haré en cuanto termine la única entrada del blog que le voy a dedicar. Por supuesto disentimos también en ambos temas.

    Un saludo.

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    1. Se me olvidaba. Por si no es obvio, las llamo pseudomedicinas porque no curan nada.

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  12. Me alegro que te resulten curiosas las entradas, gracias por visitarme, intento exponer la ciencia con datos contrastados y contundentes, sin dejarme llevar por mis creencias u opiniones personales o de otros médicos. En cambio, tú argumentas mis exposiciones y tus propias entradas con otras opiniones de médicos en diversos blogs, lo cual no me parece para nada adecuado, deberías echar un ojo a tus fuentes antes de escribir, echo de menos fuentes contrastadas y recogidas de revistas farmacológicas o médicas de impacto.

    En referencia al estudio que pones de Davis y Rockway... ¿te has fijado en el tamaño muestral? Como bien sabrás un ensayo clínico aislado con una muestra tan pequeña no es extrapolable a la población mundial, pero bueno volvemos a las creencias y en tirar por unos derroteros porque uno "se fía más", cosa bastante errónea cuando se hace ciencia.

    En la revisión sistemática que te enlacé hablan de la reducción de cardiopatía isquémica y accidentes cerebrovasculares, excelentes indicadores para demostrar que el tratamiento con estatinas es eficaz, aunque tú no lo interpretes así. En el estudio publicado en Lancet que linkeas se concluye con que el fármaco atorvastatina en una dosis de 10 mg / 24 h es eficaz y seguro en la reducción del riesgo cardiovascular (aunque debería de evaluarse cada caso personal). Continúas tu exposición poniendo más opiniones y tirando por tierra una revisión de Cochrane la cual aporta la evidencia más contundente, objetivas y de mayor calidad que pueda haber en materia médico-farmacéutica, además de ser totalmente independiente de industrias farmacéuticas y demás.

    En fin, me parece que deberías de adentrarte más en la ciencia y en concreto en la farmacología y la medicina para poder opinar sobre ella... pero como tú bien dices, tienes las clases de biología muy olvidadas y no eres médico.

    Un saludo.

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  13. Hola de nuevo David C.

    No estoy seguro de que hayas leído lo que he escrito.

    Mis fuentes están seleccionadas por mí según mi criterio, para algo es mi blog: o enlazan a los estudios relevantes o son de médicos con experiencia clínica que respeto. Por supuesto no tiene por qué gustarte. Mi posición al respecto del enfoque de la medicina actual y su corrupción por la industria farmacéutica está mejor recogido en el principio de mi entrada Infravitaminados e hipomineralizados.

    ¿Te has dado cuenta tú de que típicamente las estatinas (obviemos la cerivastatina) no previenen en absoluto el aumento del índice de calcificación de las arterias coronarias? 20 (en realidad cualquier número mayor a 0) de 50 consiguiendo reducción del susodicho índice no es ni mucho menos despreciable aduciendo tamaño de población reducida, como tú haces. Te recuerdo que un tamaño de población grande es necesario para poder llegar a resultados estadísticamente significativos cuando el efecto que se mide es pequeño (en resultado absoluto, no en resultado relativo): 20/50 frente a 0 es de todo menos pequeño. Por cierto, no hay ciencia sin curiosidad.

    El metaanálisis en el BMJ es del 2003. Si te convencen los metaanálisis de ensayos clínicos de estatinas incluyendo los previos a 2005 (en este caso tenías razón y estaba mal elegida mi fuente en el comentario, no así en la entrada; el quid de la cuestión fue el cambio de normativa para los ensayos clínicos a partir del batacazo del Vioxx) y el JUPITER, allá tú. A mí no.

    No necesito tu permiso para opinar. De donde provienen mis opiniones espero que quede claro en lo que enlazo.

    Un saludo.

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