lunes, 10 de noviembre de 2014

Estatinas: veneno primario


Las estatinas son un conjunto de sustancias (la primera copiada de la levadura roja del arroz) cuyo efecto más conocido es interferir con la síntesis de colesterol, tanto en el hígado como en el resto de tejidos. ¿Cómo lo hacen?: pues interfiriendo en la vía metabólica que produce el mevalonato.  ¿Sólo reduce la producción de colesterol:

Fuente: wikipedia

Pues no. Tanto las estatinas como los bifosfanatos interfieren en la producción de otras sustancias útiles al organismo, entre ellas la coenzima Q10 (ubiquinona), la sustancia rho (ésta implicada en la respuesta inflamatoria entre otras cosas a endotoxinas producto de la descomposición de la pared celular de las bacterias) o el difosfato de geranilgeranilo (implicado en la conversión de la vitamina K1 en K2-MK4vía George Henderson—). Así Chris Masterjohn refiere un estudio en hámsters donde la exposición a endotoxinas provocaba la duplicación de la generación de colesterol pero la multiplicación por diez de la de la sustancia rho.

¿Son los efectos positivos de las estatinas observados en prevención secundaria (tratamiento de pacientes con enfermedad cardiovascular previa) debido a la bajada de colesterol? Pues dados todos los efectos de las estatinas es más que dudoso si tenemos en cuenta la escasez de  resultados con todas las terapias de reducción del colesterol antes de la llegada de las estatinas. Cuál de los efectos (sobre la función endotelial, sobre la coagulación, sobre la inflamación, sobre la estabilización de la placa de ateroma) es el responsable no está claro, tal como exponen el Dr. Papageorgiou et alter en su revisión del tema.

Características de los pacientes con enfermedad coronaria


Es interesante observar las características de esta población en la que no queremos vernos incluidos, pues pueden darnos alguna que otra pista sobre que es lo que deberíamos hacer para prevenir... o no.

En el estudio publicado en 2009 exponiendo los niveles lipídicos medidos en las primeras 24 horas de la hospitalización por enfermedad cardiovascular de 136.905 pacientes entre el 2.000 y el 2.006 en 541 hospitales de EE.UU.:
  • colesterol total de 174'4±47'7mg/dl (promedio y desviación típica),
  • colesterol HDL de 39'7±13'2mg/dl,
  • triglicéridos de 161±128mg/dl.
  • colesterol LDL de 104.9±39.8mg/dl.
Por supuesto sin saber las características de la población en general no podemos sacar otra conclusión que, sólo por tener el colesterol por los suelos tu riesgo de sufrir un ataque al corazón no va a ser cero.

[Añadido el 13/XI/2014]
Pues parece que Ivor Cummins sí que ha buceado al respecto:
Distribución del LDL en la población en general (verde) u hospitalizada por enfermedad cardiovascular (rojo)

Más interesante son otras características de los ingresados (pongo las más resaltables):
  • Edad: 65±14.
  • Diabetes: 26'2%.
  • Enfermedad coronaria o vascular previa o diabetes: 45'6% (por tanto con enfermedad coronaria o vascular previa, 19'4%).
  • Hipertensión: 54'2%.
  • Historia de hiperlipidemia: 35'5%.
  • Uso previo de medicación de reducción del colesterol: 21'1%.
  • Fumadores actuales o en el último año: 30'4%
¿En qué grupo de individuos han las estatinas demostrado taxativamente un beneficio? Pues aunque os digan lo contrario, y por lo que os expongo más abajo, sólo en aquellos con enfermedad coronaria previa.

Dado que en el uso de estatinas en prevención primaria, sobre individuos sin enfermedad cardiovascular diagnosticada, ni siquiera sabemos quién está enfermo en el sentido de ser propenso para tener un accidente cardiovascular por tener por ejemplo placa de ateroma inestable, la pregunta principal no puede ser "¿bajan las estatinas el colesterol?" o "¿reducen las estatinas los accidentes cardiovasculares?" (con todo lo que tocan las estatinas, no son descartables efectos secundarios graves más allá del corazón, por lo que han de analizarse todos los efectos adversos graves) sino "¿reducen las estatinas la mortalidad total?".

Yo ni siquiera considero reducción de mortalidad cardiovascular a secas, sin ir acompañada de reducción de mortalidad total,  como algo positivo. No sé vosotros. Conviene mantener en mente la relación entre colesterol total y mortalidad por cualquier causa tanto a nivel individual (última gráfica de mi entrada sobre HDL) o de países (línea azul):

Fuente: O Primitivo (vía Ned Kock)

Dado que todos vamos a morir, yo preferiría que fuese por enfermedad cardiaca (dos tíos, uno fumador empedernido y otro diabético tipo II, y una abuela, hipertensa) —aunque yo no tengo prisa— que de cáncer (madre, un abuelo y la otra abuela).

Selección de población: hipercolesterolemia


Por último, es cierto que aquellos con hipercolesterolemia familiar heterozigótica (la homozigótica, con 20 veces el colesterol en sangre respecto a los normales, obviamente es caso aparte) con algún familiar cercano con enfermedad cardiaca temprana tienen mayor riesgo de padecer enfermedad cardiovascular temprana respecto a la población general. Dicho esto, otra cosa es que alguien con hipercolesterolemia familiar a secas tenga mayor riesgo, es decir, está por ver que la hipercolesterolemia (heterozigótica) sea la causa. Respecto a la hipercolesterolemia familiar heterozigótica es imprescindible hacer un muestreo en la población adecuada. Conviene leer entera la entrada al respecto del Dr. Kendrick donde comenta el siguiente extracto:

En los estudios del EARS (European Atherosclerosis Research Society), estudiantes universitarios cuyos padres habían recibido diagnóstico de enfermedad coronaria antes de los 55 años fueron reclutados... Controles emparejados por edad y sexo fueron reclutados de la misma población para cada caso.
  • 2 de 1089 estudiantes con historia familiar de enfermedad coronaria tenían hipercolesterolemia familiar
  • 4 de 1727 controles tenína hipercolesterolemia familiar
Así la prevalencia de hipercolesterolemia familiar en ambos grupos fue no significativamente distinta y aproximadamente igual a 1 entre 500, que es la prevalencia estimada de esta condición en la población en general. La evidencia de que la hipercolesterolemia familiar heterozigótica es, per se, una causa de aterosclerosis es insatisfactoria.


Prevención primaria


Se han venido realizando un conjunto de ensayos aleatorizados sobre población sin enfermedad cardiovascular previa que, una vez analizados en su conjunto (tenemos los metaanálisis de la Cholesterol Treatment Trialist's Collaboration) dan lugar a que se muestre beneficio al uso de las estatinas en individuos que aún no han tenido un ataque al corazón ni angina de pecho. ¿Dónde está la trampa? Bueno, pues no, no hay trampa: hay trampas.

Representatividad


Antes de tomar una decisión sobre un medicamento en base a los resultados obtenidos en ensayos clínicos, la primera pregunta ha de ser: ¿estoy medianamente bien representado en dichos ensayos? En la última revisión de abril de este año, mi tensión arterial estaba en 119/78, colesterol total (CT) en 369mg/dl, HDL en 105mg/dl (y no debido a ingestión excesiva de alcohol), triglicéridos (TG) en 81mg/dl, glucemia en ayunas en 79mg/dl,  CT/HDL=3'51, ferritina en 54'67ng/ml. Además dejé de fumar hace 8 años.

Centrándome en ensayos de prevención primaria, ¿cómo de bien están representados individuos sanos (sin hipertensión ni diabetes) culpables de tener el colesterol alto? Veamos los ensayos de la tabla del  artículo del CTT de 2005 añadiendo el MEGA y el JUPITER que ya  aparecen en el subsiguiente artículo del CTT de 2010:
  • WOSCOPS (3'2% de mortalidad total bajo estatinas versus  4'1% en el grupo de control): 44% de actualmente fumadores, CT 272±23mg/dl, HDL 44±10, triglicéridos 163±70mg/dl, probable promedio de CT/HDL alrededor de 6'18. No me siento representado.
  •  AFCAPS (0'46% de mortalidad total bajo estatinas versus 0'44% en el grupo de control): criterio de entrada de CT en 180-264mg/dl y HDL< 47mg/dl. Tampoco.
  • ALLHAT-LLC (12'2% de mortalidad total bajo estatinas versus 12'4% en el grupo de control): hipertensos. Tampoco.
  • ASCOT-LLC (3'6% de mortalidad total bajo estatinas versus 4'1% en el grupo de control): hipertensos. Tampoco.
  • MEGA (2'4% de mortalidad total bajo estatinas versus 3'6% en el grupo de control): 42% hipertensos, 21% diabéticos. Tampoco.
  • JUPITER (2'2% de mortalidad total bajo estatinas versus 2'7% en el grupo de control): LDL<120mg/dl, proteína C-reactiva > 2mg/l (no tengo ni idea de qué concentración tengo de la susodicha), 41% con síndrome metabólico. Tampoco.
Por cierto, es sabido desde hace tiempo que una vez eliminadas la hipertensión y el tabaquismo de la ecuación, el colesterol total no es gran marcador de riesgo para mortalidad total. Del The Seven Countries Study: Addendum (ahora hace falta un viaje a través de la máquina del tiempo de archive.org para poder leerlo) —mis negritas—:
Predicción a largo plazo. El estudio fue uno de los primeros en examinar la relación entre características iniciales y estado saludable con la subsiguiente longevidad, definida de forma variable como supervivencia por 25 años más o alcanzar los 75 u 85 años de edad. En este marco, el tabaquismo constituía la principal contribución, también con una importante contribución de la tensión arterial, pero muy poca por parte del colesterol sérico o el índice de masa corporal.
Ya no digamos el CT alto en mujeres (y ancianos), donde incluso es marcador de longevidad como he comentado previamente más de una vez.

Selección de población: cáncer 


Dado que ya dije en su momento que no iba a hablar más del cáncer y las estatinas... dejaré decirlo a los Dres. Ravnskov y Shanahan.

Cedo primero la palabra al Dr. Ravnskov:

En los primeros ensayos con la simvastatina, el 4S y el HPS, el número de cáncer de piel no-melanoma se incrementó. Como las diferencias entre los grupos bajo tratamiento y de control no fueron estadísticamente significativas, el incremento fue atribuido al azar. Sin embargo, si los números de ambos ensayos son computados juntos, la diferencia se convierte en estadísticamente significativa (256/12454 versus 208/12459; p<0'028). Por razones desconocidas  el número de cánceres de piel no-melanoma no han vuelto a ser comunicados tras la publicación del HPD (1).

El retraso entre exposición a carcinógenos y la aparición clínica de cáncer depende de su localización. El cáncer de pulmón, por ejemplo, no se diagnostica hasta décadas de tabaquismo, mientras que los cánceres de piel no-melanoma pueden ser observados mucho más temprano. Un incremento en el número de pacientes con cáncer de piel en un ensayo es por tanto alarmante porque es el primer tipo de cáncer que esperaríamos encontrar bajo condiciones generales de promoción del cáncer (1).

La razón de por qué los metaanálisis de los ensayos con estatinas no encuentren un incremento de riesgo de otros tipos de cáncer no es sólo que no se contabilice el cáncer de piel no-melanoma, sino también que los ensayos han sido demasiado cortos. En contraposición a esto, algunos de los ensayos han comunicado un incremento de cáncer. En el ensayo PROSPER el número fue de 245/2891 versus 199/2913 (p=0'02). En el ensayo CARE fue de 12/286 mujeres versus 1/290 mujeres (p=0'002). En el ensayo SEAS 39/944 versus 23/929 (p=0'05)(1).


Pues bien, del ensayo CARE también habla la Dra. Shanahan:

En los años 90, un estudio controvertido de una estatina llamado CARE fue supuestamente parado prematuramente. Interesante fue que las tasas de cáncer estaban a punto de volverse significativamente más altas en el grupo bajo medicación respecto al grupo bajo placebo del ensayo. Una vez el fenómeno alcanza la significación estadística es probable que llegue a las noticias. De particular mención fue el hecho de que sólo una mujer en el grupo bajo placebo desarrollase cáncer de mama versus 12 mujeres en el grupo bajo estatina. Los investigadores proclamaron que habían parado el estudio de forma prematura por otras razones pero yo casi que no los creo porque, por siempre jamás desde ese estudio, subsiguientes ensayos de estatinas excluyen de la participación a pacientes con una historia clínica de cáncer. ¿Por qué iban a hacer eso si las Farmacéuticas realmente creyesen que las estatinas son seguras para pacientes con cáncer?


Ya puestos, un par de gráficas (sí, en los dos artículos enlazados hay más gráficas menos preocupantes). Sobre la incidencia de cáncer en función del nivel de LDL alcanzado en los ensayos con estatinas (los círculos tienen un área proporcional al tamaño de la población bajo estudio):

Fuente: Figura 9 de Effect of the Magnitude of Lipid Lowering on Risk of Elevated Liver Enzymes, Rhabdomyolysis, and Cancer

Otra, esta vez vía los de la Cholesterol Treatment Trialist's Collaboration con la incidencia de cáncer en función de la duración del tratamiento comparando tratamiento con estatinas versus placebo:

Fuente: Figura S1 de Lack of Effect of Lowering LDL Cholesterol on Cancer

Obviamente el efecto a corto plazo (5 años o menos), de existir, va a ser sutil dados los criterios de entrada a los ensayos y la tendencia a parar los ensayos antes de tiempo (que comento más abajo, y que también ha ocurrido antes de demostrar los beneficios de las estatinas ante neumoníavía David Evans—, por ejemplo).

¿Qué podemos concluir del análisis de los resultados en ensayos aleatorizados? Pues que sí, las Farmacéuticas han conseguido que no se vea nada. Mejor que leáis lo que ya comenté que se ve en estudios casos/control.

Beneficio en mortalidad total: grupo de menor riesgo


Los del CTT hicieron con posterioridad un metaanálisis enfocado en la prevención primaria por grupos de probabilidad de riesgo de futura enfermedad cardiaca:  The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials. Como pegas está que mezclan churras con merinas (incluyen ensayos donde el grupo de control no recibe placebo sino menor dosis de estatinas, aunque parece que no para los grupos de riesgo menor a 10% según la tabla 2) y no lo enfocan en ningún momento a una población sana (sin hipertensos, ni diabéticos, ni con síndrome metabólico). En fin, como hay que trabajar con lo que hay (y los del CTT no liberan los datos originales) aún se pueden hacer unos números con aquellos ensayos con una representación significativa de la población con riesgo menor al 5% de sufrir un evento cardiovascular en los próximos 5 años: MEGA (con un 33% de hipertensos en el grupo  <5%), JUPITER (síndrome metabólico en al menos el 6% del grupo <5%), AFCAPS (HDL<47mg/dl) y ASCOT-LLA (hipertensos) de la tabla 1 de dicho metaanálisis. Lo más similar a un análisis sobre la población sana aparece en la figura 3 con muerte por causa vascular / muerte por causa no vascular estratificada por riesgo (que ya he comentado previamente pero con alguna errata de más):
  • Aquellos sin enfermedad cardiovascular diagnosticada previamente y con riesgo  <5% bajo tratamiento  con estatinas sufrieron 31+98=129 muertes. Estimación del tamaño de esta población tratada (0'23% es la incidencia en la población por año, 4 es la mediana —mitad menos, mitad más— del tiempo de seguimiento de los supervivientes): 98·100/(4·0'23)=10.652. Por tanto incidencia de mortalidad por cualquier causa en esta población: 129/10.652.
  • Aquellos bajo placebo sufrieron 40+87=127 muertes. Estimación del tamaño de esta población de control: 87·100/(4·0'20)=10.875. Por tanto incidencia de mortalidad por cualquier causa en esta población: 127/10.875.
Yo aquí no veo apunte a una posible ventaja de estatinizarse por ningún lado.

[Añadido el 12/XI/2014]

Resulta que en la clasificación de muertes como vasculares o no-vasculares, se dejaron atrás algunas sin clasificar. En la figura 9 de su apéndice on-line aparecen las muertes por cualquier causa, 164 en el grupo bajo estatinas y 177 en el grupo bajo placebo, riesgo relativo por reducción de 1mmol/L de LDL de 0'94 (intervalo de confianza del 99% de 0'71 a 1'26.

¿Qué ocurre si nos fijamos en los otros grupos con riesgo más elevado? ¿A ellos sí les conviene estatinizarse? Pues... va a ser que no.

Beneficio en mortalidad total: sesgo


La Therapeutics Initiative ha realizado el análisis de ensayos en prevención primaria eliminando aquellos que presentan alto riesgo de sesgo:
  • ASCOT, CARDS y JUPITER fueron parados antes de finalizar.
  • MEGA no incluye análisis de intención de tratar.

[Añadido el 13/XI/2014]
Estos 4 ensayos contribuyen el 81% de la población analizada en el apartado anterior.

¿Por qué parar un ensayo clínico antes de la duración prevista introduce sesgo? Pues claramente si los efectos adversos del tratamiento tardan un tiempo en mostrarse, el reducir el tiempo favorecerá al tratamiento. Para prueba, un botón, con la incidencia de mortalidad total en el ensayo clínico JUPITER en función del tiempo bajo tratamiento:

Fuente: Crítica en castellano al JUPITER por López y Wright

El JUPITER estaba diseñado para una duración promedio de seguimiento de 3'5 años, pero fue parado cuando ésta era de 1'9.

Respecto al MEGA, partiendo de 3.966 en el grupo de control (dieta) y de 3.866 en el grupo de intervención (dieta más estatinas), al cabo de 9 años dio lugar a 79 muertos en el grupo de control versus 55 en el grupo de intervención... pero:
  • 332 del grupo de control y 425 en el grupo de intervención abandonaron el estudio (no se contabilizan para las muertes),
  • 60 del grupo de control y 42 del grupo de intervención se perdieron en el seguimiento (no se contabilizan para las muertes).
Supongo que cualquiera entiende el nivel de ruido que esto supone a la hora de concluir cualquier cosa al respecto de los resultados del ensayo.

¿Qué ocurre con la mortalidad total cuando eliminamos estos tres ensayos con mayor riesgo de sesgo del metaanálisis?:
  • Bajo tratamiento: 889 muertos de entre 14.037 individuos.
  • Bajo placebo: 896 muertos de entre 14.005 individuos.
El riesgo relativo de mortalidad total con las estatinas resulta ser de 0'99 (intervalo de confianza del 95% de 0'90 a 1'08), reducción estadísticamente no significativa (altamente probable que sea debida al azar).

Beneficio en incidencia de eventos adversos serios


Un argumento típicamente esgrimido por los que están a favor de las estatinas (hay algún que otro iluminado promoviendo añadirlas al agua potable o a las hamburguesas), es que aunque no redujesen la mortalidad total, sí que reducen la incidencia de infartos de miocardio y de embolias cerebrales, por lo que serían netamente beneficiosas.

El fallo del argumento es que no tienen en cuenta que en la balanza también hay que sopesar los efectos adversos para la salud de las estatinas, alguno de ellos marcadamente serios. De la revisión al respecto de la Therapeutics Initiative tenemos los demostrados en metaanálisis de ensayos aleatorizados:
  • daño muscular,
  • elevación de enzimas hepáticas,
  • aumento de probabilidad de desarrollar diabetes;
los demostrados en ensayos aleatorizados únicos, alguno expresamente diseñado para comprobarlos:
  • aumento de probabilidad de ictus,
  • reducción de capacidad cognitiva,
  • reducción de vitalidad y aumento de fatiga ante esfuerzo,
  • reducción de capacidad cardiorespiratoria,
  • reducción de la calidad del sueño;
 los apuntados por estudios observacionales:
  • enfermedad renal aguda,
  • fallo renal agudo,
  • disfunción hepática moderada o seria,
  • daño muscular moderado o serio,
  • cataratas;
la lista crece si tenemos en cuenta las series de casos e informes de casos simples. También están las historias de terror no publicadas (anécdotas, sí), como la del marido de Heather Barker.
Es por todos estos efectos adversos por lo que para juzgar si el resultado neto del uso de las estatinas es positivo, es necesario contabilizar todos los efectos adversos serios durante los ensayos clínicos. Pues bien, estos no son comunicados en la mayoría de los ensayos aleatorizados publicados.

La Therapeutics Initiative computó en su metaanálisis los 6 ensayos en prevención primaria que sí los han comunicado: riesgo relativo de padecer un efecto adverso serio bajo estatinas de 0'99 (intervalo de confianza del 95% de 0'96 a 1'03), reducción no estadísticamente significativa. Eliminando los 2 ensayos con alto riesgo de sesgo da lugar a un riesgo relativo de 1'00 (0'96 a 1'05).

El Dr. Newman realizó un análisis del uso de las estatinas en prevención primaria, corrigiendo el riesgo de diabetes en función del tiempo de exposición a las estatinas: si vamos a comparar los resultados a 5 años y el incremento en diagnosis de diabetes sólo lo comunican en un ensayo de 2 años de duración, lo lógico es multiplicar la tasa de incidencia de éste por 5/2, no dejar la misma. Resultado: las estatinas no suponen ningún beneficio.

Credibilidad


¿A quién hacer caso? Primero habéis de daros cuenta que la gran mayoría de médicos siguen las pautas oficiales sin mayor reflexión ni desconfianza al respecto, aunque sí que tenemos un número no nulo de ellos críticos al respecto. En español ya os he puesto unos cuantos enlaces. En inglés también otros tantos. Supongo que os dais cuenta de que no es una cuestión de democracia que se dirima por cuántos hay a favor y cuántos en contra, cuando además los promotores de la estatinización tienen conflictos de interés por recibir dinero de las Farmacéuticas y suelen estar muy bien representados en los órganos que deciden las recomendaciones. Os recuerdo que la misión de las Farmacéuticas no es promover el aumento del conocimiento, sino vender la idea de que sus productos dan lugar a un beneficio neto, sea verdad  o no. Ya han ocultado y manipulado información antes. Recomendable que leáis, por ejemplo, el libro del Dr. Gøtzsche o el libro de los Dres. Gérvas y Pérez (éste no lo he leído).

Respecto a las estatinas en prevención primaria, conviene que sepáis si vuestro médico además de saber lo que le dicen que haga (pautas oficiales), tiene claro que sabe lo que hace.

Alternativas


Siempre recomiendo que ante unos resultados de lípidos en sangre vayáis a calcular vuestro riesgo cardiovascular al QRisk2.0 británico: seguramente sea más representativo, estando en la Unión Europea, que cualquier fórmula de riesgo de EE.UU., pero aún así yo lo considero un cálculo pesimista dada la Paradoja Española, sobre la que ya comenté. No os olvidéis buscar la casilla donde introducir vuestro colesterol a secas. Ésta es una de las diferencias cualitativas más resaltable entre las calculadoras de riesgo de uno a otro lado del charco, por lo cual es importante la pregunta: ¿importa el colesterol HDL (o alternativamente el  cociente TC/HDL) cuando tengo el colesterol total elevado?

Pues bien, es esclarecedor en este caso el estudio español por Real et alter con 66 individuos con hipercolesterolemia genética comprobada:

Pacientes con hipercolesterolemia familiar con enfermedad coronaria mostraron valores significativamente menores de colesterol HDL plasmático medio y una ratio CT/HDL mayor en comparación con individuos con hipercolesterolemia familiar libres de enfermedad coronaria. Las concentraciones de colesterol total y LDL fueron mayores en pacientes con enfermedad coronaria, sin alcanzar significación estadística.

El cociente CT/HDL promedio en los 33 enfermos cardiacos fue de 8'5 (desviación típica 2'7) mientras que en los 33 individuos sin enfermedad cardiaca fue de 7'2 (desviación típica 2'9). Concretamente mi cociente CT/HDL está 2 desviaciones típicas por debajo del de estos pacientes con enfermedad cardiaca (suponiendo distribución gaussiana habría menos del 2'5% de ellos con cociente menor al mío) y 1'3 por debajo del de aquellos sin enfermedad cardiaca.

¿De dónde viene la obsesión yanqui de fijar un criterio para el colesterol total (o el LDL) independiente del colesterol HDL? Pues el borrador del ACC-AHA con las recomendaciones identifica en la tabla 4 el nivel de evidencia como de tipo moderado y le da soporte con 9 referencias. La primera viene a ser una autocita, concretamente la recomendación anterior (no pienso sufrir el ojearla, lo siento); las otras 8 tienen títulos de lo más inespecífico (mis negritas):
Pues... el concepto de nivel de evidencia moderado más bien debería llamarse de nivel de evidencia esperpéntico.


Yo no veo por ningún lado por qué preocuparme por mi colesterol total cuando mis cocientes CT/HDL y TG/HDL son buenos.

Por cierto, que subir el HDL con venenos (torcetrapib, dalcetrapib) pueda no tener efectos positivos, lo que indica es que seguramente el HDL sea un indicador secundario de una buena alimentación, de buenos niveles de vitamina D, etc. Yo tengo claro cómo intentar subirlo y cómo no.

En fin, si de todas maneras queréis empeñaros en bajar el colesterol total (yo paso), podríais, si estáis experimentalistas, conseguirlo de manera poco probable de desgraciar vuestra salud:

Sin embargo si lo que queréis es reducir vuestra probabilidad de sufrir un ataque al corazón, podéis seguir una o varias de las siguientes estrategias:

Conclusión


¿Aún no os he convencido de que no es buena idea estatinizaros si no estáis enfermos? (si sois diabéticos o hipertensos, más os valdrá pasaros a una dieta alta en grasas y comprobar si dejáis de serlo). Bueno, yo ya no tengo más tiempo (ni ganas) que dedicar al tema. Sólo tengo que deciros un último par de cosas:
  • Procurad limitar (no sabemos en qué magnitud) el impacto del envenenamiento por estatinas suplementando coenzima Q10 y vitamina K2-MK4.
  • Suerte. Creo que la vais a necesitar más que yo.

domingo, 28 de septiembre de 2014

Vitamina C inyectable: la evidencia (I)

¿Por qué la vitamina C no se usa a día de hoy por encima de los ridículos 200mg/día de la nutrición parenteral (intravenosa)? No, no es que se haya encontrado altamente tóxica en su uso intravenoso ni mucho menos, y hay evidencias suficientes para que se usase al menos en cantidades de 3g/día por vía intravenosa en cualquier ser humano hospitalizado y con una vía (doi: 10.1053/j.gastro.2009.08.012), salvo contadas excepciones. Es simplemente, mi conclusión, que la mezcla de medicina con ciencia a veces no es sinérgica sino todo lo contrario: en ciencia el peso de la prueba recae en quien defiende una nueva hipótesis; en la medicina basada en la ciencia, no importa lo interesantes de los resultados de estudios más o menos preliminares, también. Adivinad quién tiene interés en invertir dinero en comprobar la eficiencia de una sustancia no patentable que ya todos saben que sólo sirve para evitar el escorbuto.

Os expondré, en ésta y otra entrada, lo más resaltable (a mi juicio) que he revisado por el momento (aún no he mirado todo lo enlazado por el Dr. Hemilä) al respecto de la vitamina C inyectable y sacad vosotros mismos la conclusión que os parezca.

La ignorada experiencia clínica del Dr. Klenner


El Dr. Klenner cuenta en su artículo de 1953 (el Dr. Hemilä mantiene enlaces múltiples a la gran mayoría, supongo) cómo descubrió por accidente en 1943 la potente acción viricida de la vitamina C inyectable al suministrarle 2g (la portaba en su maletín para tratar diarrea en niños) por vía intramuscular a un paciente encamado en su casa con neumonía vírica como paliativo por haber desarrollado cianosis (el paciente estaba en su casa y rechazó la hospitalización para recibir oxígeno). Tras 30 minutos su respiración y su color habían mejorado. Seis horas después estaba tranquilamente cenando y su fiebre se había reducido considerablemente. Siguió suministrándole 1g por vía intramuscular cada 6 horas durante los 3 días siguientes, estando perfectamente al cabo de día y medio desde el inicio del tratamiento con vitamina C.

Esta experiencia del Dr. Klenner debió encajar más adelante con su comprobación comentada en su artículo de 1971 de cómo un remedio casero (Eupatorium perfoliatum) para catarros y gripes, al que su familia (el era un niño por aquel entonces) atribuyó el no tener ninguna muerte en contraposición a sus vecinos durante la gripe de 1918, contenía altas cantidades de vitamina C.

A lo largo de su carrera como médico el Dr. Klenner comprobó de manera intensiva la potencia antivírica y antibacteriana (como adyuvante a antibióticos) de la vitamina C aplicada de manera intramuscular o intravenosa, e, incluso, vía oral. De esta última comenta en su artículo de 1953 cómo sus hijas al contraer el sarampión superaron la enfermedad ingiriendo 1g de vitamina C cada 2 horas durante 4 días, tras comprobar cómo 1g cada 4 horas era insuficiente pero mostrando su efectividad al observar los efectos de interrupción/reexposición del tratamiento. Sería el Dr. Cathcart años más tarde quien perfeccionase la dosificación de la vitamina C oral.

La dosificación típica recomendada por el Dr. Klenner en su artículo de 1971 para su uso inyectable era de entre 350mg a 2g de vitamina C por kg de peso corporal al día. De su experiencia clínica con la vitamina C inyectable cabe resaltar dos series de casos, uno con la poliomielitis y otro con una infección vírica menos identificada.

Dr. Klenner y la poliomielitis


En su artículo de 1949 el Dr. Klenner comenta su experiencia con la epidemia de poliomielitis del año anterior, con 60 casos a su cuidado (15 con infección  comprobada con punción lumbar) recuperándose todos y cada uno de ellos sin ningún daño tras tres días de tratamiento con vitamina C intravenosa.

A pesar de que se podría intentar hacer cuentas para calcular la probabilidad de que ninguno de los 60 (o siendo más exquisitos y quedándonos sólo con los casos confirmados, de los 15) sufriesen parálisis por culpa del virus, el problema es el posible factor de confusión de la presumiblemente baja incidencia (mi especulación, dada la baja incidencia de polio bulbar o mixta —sospechado en 2 de 60—  en contraposición a la incidencia mostrada por el CDC —21% de los casos sintomáticos—) de amigdalotomía (las amígdalas son parte del sistema linfático, participando en nuestro sistema inmune: no es buena idea amputarlas) entre los pacientes al cargo del Dr. Klenner. El CDC tampoco deja clara la incidencia de parálisis permanente entre los casos sintomáticos, aunque sí la de mortalidad: entre el 2% y el 5% entre niños en general; entre el 25% y el 75% si hay implicación bulbar. La WHO da una incidencia de parálisis permanente de 1 de cada 200 infectados (¿sintomáticos?). Sin necesidad de hacer números, es plausible un tratamiento inefectivo que diese lugar a la mortalidad y a la parálisis permanente observadas (ningunas) en la serie de casos del Dr. Klenner simplemente por casualidad (a falta de aclarar la incidencia de parálisis permanente).

Por tanto la experiencia del Dr. Klenner en este caso es interesante, pero no parece haber datos suficientes (o no he buceado lo suficiente) para permitir comprobar que la efectividad del tratamiento con vitamina C sea estadísticamente significativa.

Tal y como ya he comentado, el Dr. Klenner expuso sus resultados acerca de su tratamiento de la poliomielitis durante la Sesión Anual de la Asociación Médica Americana de 1949, y simplemente fue ignorado.

El Dr. Klenner y virus de encefalitis hemorrágica aguda


En su artículo de junio de 1957 el Dr. Klenner identifica varios casos de pacientes menores de 4 años llegados al hospital Annie Penn Memorial con sintomatología similar que el asocia a un virus causando encefalitis hemorrágica aguda (esta identificación y más casos en pacientes más variados están descritos en su artículo de 1958): 5 de ellos estuvieron a cargo de otros médicos y murieron, 2 estuvieron a su cargo y sobrevivieron. Si suponemos que el juicio clínico del Dr. Klenner fue correcto, tenemos que la probabilidad de que este resultado se diese completamente por casualidad sería de (2/7)2∙(5/7)5 = 1'5%.

Como ya he comentado previamente, opino que el Dr. Klenner merecía y merece ser refutado, no ignorado.

Cobayas y la rabia



En un artículo corto en Nature el Dr. Banič (doi: 10.1038/258153a0) expone los resultados de la efectividad como tratamiento de la rabia de inyecciones de 100mg de vitamina C por kg de peso, dos veces al día, durante 7 días: murieron 17 de las 48 cobayas recibiendo el tratamiento de vitamina C, mientras que en el grupo de control (sin tratamiento) murieron 35 de 50. La probabilidad de que 17 o menos bajo vitamina C mueran mientras 35 o más sin tratamiento lo hagan, supuesta probabilidad de muerte dada por 52/98 en cualquier caso, es del 0'01%: no parece haber ocurrido por casualidad.

Este resultado también se merece ser refutado.

Estudio en UCI de Vanderbilt


En este caso estamos ante una intervención múltiple durante un año en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del centro médico de la Universidad Vanderbilt (doi: 10.1177/0148607108319808; vía Dr. Dach). A todos los pacientes graves ingresados (2.272) se les suministró durante una semana 1g de vitamia C por vía intravenosa cada 8 horas, 1.000IU de dl-α-tocopherol por vía oral y 200 μg de selenio por vía intravenosa... pero una vez que se podía pasaban a vía oral (en realidad vía enteral, que incluiría sonda nasogástrica, es decir, tubo por la nariz hasta el estómago). Como control para el estudio usaron los datos históricos de los pacientes similares del año anterior de empezar la intervención (control retrospectivo, 2.022). Resultado global antes de controlar por diferencias entre los grupos de intervención y control:
  • Mortalidad en el grupo de intervención: 139 muertes de 2.272 pacientes, o sea, del 6'1%.
  • Mortalidad en el grupo de control: 171 muertes de 2.022 pacientes, o sea, del 8'5%.
La probabilidad de que esta diferencia sea debida al azar (supuestos homogéneos ambos grupos de pacientes) es menor al 0'1%. La reducción de riesgo relativo (con lo que nos suelen vender las medicinas como las estatinas) de muerte estimada debido a la intervención (1-6'1/8'5) es entonces del  27'7%; sin embargo la magnitud más pertinente con la que juzgar una intervención es el número estimado de pacientes necesario tratar para salvar una vida (Number Needed to Treat, NTT): 1/(8'5%-6'1%) = 42'8. Estos números no aparecen el artículo original debido a una errata puntualizada por el Dr. Hemilä en una carta al editor de la revista (doi: 10.1177/0148607108328520).

Corrigiendo los resultados en función de las diferencias entre las poblaciones de intervención y control en edad, sexo y probabilidad estimada de muerte (no siendo aleatorizado, resulta que los pacientes tendían a estar más graves en el grupo de control), el NNT estimado resulta ser de 17'4.

Especialmente resaltable es el resultado obtenido con los pacientes con pronóstico más desfavorable en el momento del ingreso, aquellos con una probabilidad estimada de morir superior al 50%, en los que aparenta concentrarse la totalidad de la eficiencia de la intervención (en aquellos con probabilidad estimada de morir inferior al 50% no se encontró beneficio alguno tras realizar la corrección):
  • Estimación de riesgo relativo de muerte bajo intervención (83 muertos entre 294 pacientes más graves) respecto al control (93 muertos entre 150 pacientes más graves) del (83/294)/(93/150) = 45'6% , con intervalo de confianza del 95% de entre el 31'8% y el 60'9% (replicando el experimento 100 veces, cabría esperar un número cercano a 95 de ellas dando lugar a estimaciones de riesgos relativos de muerte en ese rango). La reducción de riesgo relativo de muerte estimada debido a la intervención sería así de 1-(83/294)/(93/150) = 54'5%, o sea, cabe esperar la mitad de muertes bajo intervención que sin ella.
  • NNT estimado de 1/(93/150-83/294) = 2'96. Sí, necesitamos aplicar el tratamiento a unos tres pacientes de los de mayor gravedad para salvar a uno gracias al uso del tratamiento.
¿Existe alguna razón que haga la intervención más efectiva en aquellos pacientes más graves? De no existir, simplemente podemos empezar a clasificar a los pacientes por cada una de las características arbitrarias que se nos ocurran hasta que por puro azar resulte en dos grupos con efectividad del tratamiento altamente diferenciada (no que sea probable encontrar ni por azar una tan dicotómica); el problema similar de comparaciones múltiples campa a sus anchas en los estudios epidemiológicos del tipo de procesado de encuestas, dando lugar a que los estudios de evidencia más débil den lugar al mayor número de (mediocres) publicaciones. Pues sí existe, y ya la he dicho: el tratamiento era cambiado a vía oral en cuanto era viable, y no cabe esperar en absoluto el mismo efecto de dosis idénticas de vitamina C de diferir la vía de administración, tal y como queda patente del estudio de Padayatty et alter (doi: 10.7326/0003-4819-140-7-200404060-00010).

Pues bien, ante el fracaso del intento de despertar suficiente curiosidad en médicos relacionados con las UCIs e interesados en el enfoque científico de la medicina, contacté directamente con el autor de contacto por si podría corroborar los números sobre los pacientes de pronóstico más desfavorable, así como realizar un análisis para verificar el probable efecto del número de días bajo administración parenteral (intravenosa) sobre los resultados. El intento fue infructuoso: el autor me informó (tras el segundo mensaje) de que no estaba interesado en resolver mis dudas. Que conste que no le culpo y era una respuesta previsible a la consulta de alguien ajeno a su campo. Pero tenía que intentarlo.

Yo sigo sin entender por qué una intervención de toxicidad tan baja sigue siendo ignorada. Sigo sin entender por qué no se replica, aunque sea menos concluyente, el estudio con grupo de control retrospectivo en todas y cada una de las UCIs del mundo.

Conclusión


Juzgar sustancias endobióticas de baja toxicidad con el mismo baremo utilizado para sustancias xenobióticas de toxicidad no despreciable no parece inteligente, mi opinión. Lo práctico con estos tratamientos sería realizar un análisis de riesgo/beneficio para decidir su uso, y así el uso de megadosis de vitamina C estaría más que justificado, sin necesidad de esperar por ensayos de intervención aleatorizados que establezcan claramente su efectividad, ensayos que como veis no es que desde tiempos del Dr. Klenner se hayan estado dando prisa por realizar.

Dada la evidencia a favor de la vitamina C intravenosa, estamos los que concedemos credibilidad suficiente a la recomendación del Dr. Cathcart sobre su uso oral como para tratar de utilizar su potencial efectividad tratando enfermedades víricas o bacterianas en nosotros mismos primero, y en nuestros allegados después, como Ana.

En una segunda entrada completaré con unos ensayos recientes (últimos tres lustros) aleatorizados en humanos con vitamina C intravenosa junto con el origen (mi opinión) de la seguridad de la inefectividad de la vitamina C en dosis altas.

domingo, 7 de septiembre de 2014

Carta abierta a los pediatras: lácteos, huevos y grasa saturada


Personalmente no me importan en absoluto las recomendaciones dietéticas para adultos, dado que en mi caso ya no nos afectan ni a mí ni a mis allegados. El problema surge cuando estas recomendaciones salpican a los indefensos, en mi caso particular a mi hija pequeña, y una figura de autoridad consigue un mayor respeto en sus recomendaciones que la del loco de su padre ante los ojos de su madre. Es por tanto necesario, aunque el resultado final sea estrellarse contra molinos de viento, hacer algo para señalar la falta de base de dichas recomendaciones: llegado el momento podré mirar a los ojos a mi hija y decirle que intenté todo lo que se me ocurrió.

Es por esto que, lo que sigue, será una carta que llevaré a la pediatra de mi hija pequeña de volverla a poner a régimen por su colesterol, con restricción al consumo de huevos y lácteos enteros.

En esta situación al respecto de la alimentación de nuestro bien más preciado, nuestros hijos, me uno a la petición de Vicente: Dejad de ayudarnos, por favor.

 

Teleoanálisis como sustento de la hipótesis grasa saturada enfermedad cardiovascular


El soporte contra el consumo de grasa saturada se sustenta básicamente en la siguiente cadena lógica:
  • Dieta alta en grasa saturadas (A) sube el colesterol (B).
  • Colesterol elevado (B) está asociado con enfermedad cardiovascular (C).
  • Por tanto una dieta alta en grasa saturada (A) debe causar enfermedad cardiovascular (C).
El problema surge de que ni la grasa saturada es la única en subir el colesterol (sin ser exhaustivos, el alcohol o el tabaco —doi: 10.1161/01.ATV.1.1.13—, o mismo la insulina elevada http://themedicalbiochemistrypage.org/es/cholesterol-sp.php#regulation: "la insulina estimula el retiro de fosfatos y, de tal modo, activa a la HMGR"), ni la enfermedad cardiovascular se da sólo con colesterol elevado (la mitad de 136905 pacientes hospitalizados entre el 2000 y el 2006 en EE.UU. por enfermedad cardiaca coronaria tenían niveles de LDL por debajo de 100mg/dl, el 17'6% tenían un nivel de LDL inferior a 70mg/dl, doi: 10.1016/j.ahj.2008.08.010; por supuesto en su disonancia cognitiva los autores del artículo promueven reducir aún más el límite para el LDL).

En realidad no estamos aplicando las reglas de la lógica de Aristóteles (correlación unidad) sino haciendo razonamientos sobre variables correlacionadas parcialmente (correlación menor a la unidad) con influencias desconocidas confundiendo las relaciones.

Lo absurdo del teleoanálisis lo tenemos en el siguiente ejemplo del gran Tom Naughton (http://www.fathead-movie.com/index.php/2013/04/08/here-we-go-again-another-meat-kills-study/):
  • Beber agua en alta cantidad (A) causa micción frecuente (B).
  • Micción frecuente (B) está asociada con la diabetes (C).
  • Por tanto beber agua en alta cantidad (A) causa diabetes (C).
Igual que aquí podríamos falsar la hipótesis con evidencias directas de que A no causa C, lo mismo podemos hacer en el caso de la hipótesis grasa saturada enfermedad cardiovascular.

Mayor consumo de grasa saturada no aumenta la incidencia de enfermedad cardiovascular


Centrándonos en los consejos de la dieta bajo disputa, me centraré en lácteos enteros y huevos primero, y en el consumo general de grasa saturada después.


Lácteos y su grasa

Sobre el consumo de lácteos y su relación con la enfermedad cardiovascular tenemos varios estudios.

El estudio epidemiológico sobre el consumo de leche por Elwood et alter "Consumo de leche, enfermedad cardiaca isquémica e ictus isquémico II. Evidencia de estudios de cohorte" (Milk drinking, ischaemic heart disease and ischaemic stroke II. Evidence from cohort studies, doi: 10.1038/sj.ejcn.1601869) donde dice (mi subrayado):

Resultados: En total, fueron identificados 10 estudios. Sus resultados muestran un alto grado de consistencia en los riesgos publicados de enfermedad cardiaca e ictus, todos menos uno sugiriendo un riesgo relativo menor a la unidad en aquellos sujetos con un mayor consumo de leche. Una estimación agregada de la oportunidad relativa en estos sujetos, relativo al riesgo en sujetos con el consumo menor, es de 0'87 (Intervalo de Confianza del 95% de 0'74–1'03) para enfermedad cardiaca isquémica y de 0'83 (0'77–0'90) para ictus isquémico. La oportunidad relativa para cualquier suceso vascular es de 0'84 (0'78–0'90).
Conclusiones: Los estudios de cohorte no proveen evidencia convincente de que la leche sea perjudicial. Mientras que aún podría haber efectos de confusión residuales por factores no identificados, los estudios, tomados en su conjunto, sugieren que beber leche puede estar asociado con una pequeña reducción en los riesgos de enfermedad cardiaca e ictus que vale la pena considerar.

La revisión sistemática por Huth et alter "Influencia del consumo de grasa de lácteos y leche sobre el riesgo de enfermedad cardiovascular: Una revisión de la evidencia" (Influence of Dairy Product and Milk Fat Consumption on Cardiovascular Disease Risk: A Review of the Evidence, doi: 10.3945/​an.112.002030) dice:
El propósito de esta revisión es examinar las investigaciones publicadas sobre la relación entre el consumo de grasa láctea y la salud cardiovascular. Los hallazgos indican que la mayoría de estudios observacionales no han conseguido encontrar una asociación entre el consumo de productos lácteos y un aumento de riesgo de enfermedad cardiovascular, enfermedad coronaria o ictus, sean cuales fueren los niveles de grasa láctea.

El recientemente publicado estudio de cohorte sueco de Patterson et alter "Asociación entre consumo de lácteos y riesgo de infarto de miocardio en mujeres difiere según tipo de producto lácteo" (Association between Dairy Food Consumptionand Risk of Myocardial Infarction in Women Differs by Type of Dairy Food, ) concluye (mis negrita y subrayado):
La incidencia de infartos de miocardio fue obtenida de bases de datos nacionales. Tras 11'6 años de seguimiento, fueron determinados 1392 casos de infarto de miocardio. Cuando el quintil superior fue comparado con el quintil inferior, el consumo total de lácteos estuvo inversamente asociado con el riesgo de infarto de miocardio [razón de riesgo tras ajuste multivariable: 0'77 (Intervalo de Confianza del 95%: 0'63, 0'95)]. Entre productos lácteos específicos, el consumo total de queso estaba inversamente asociado [razón de riesgo: 0'74 (IC 95%: 0'60, 0'91)] y la mantequilla untada sobre pan, pero no la usada para cocinar, estaba positivamente asociada [razón de riesgo: 1'34 (IC 95%: 1'02, 1'75)] con el riesgo de infarto de miocardio. Otros productos lácteos específicos no estuvieron significativamente asociados con riesgo de infarto de miocardio. No se observaron diferencias entre el consumo específico entre lácteos bajos o altos en grasa, expresado bien en consumos absolutos bien en terminos relativos del consumo total, y riesgo de infarto de miocardio.

No tengo nada en contra de limitar el consumo de pan (yo ya lo hago).


Huevos

Sobre el consumo de huevos y su relación con la enfermedad cardiovascular tenemos el estudio epidemiológico de Hu et alter "Un estudio prospectivo de consumo de huevos y riesgo de enfermedad cardiovascular en varones y mujeres" (A ProspectiveStudy of Egg Consumption and Risk of Cardiovascular Disease in Men and Women, doi: 10.1001/jama.281.15.1387) donde dice (mi subrayado y mis negritas):

Los riesgos relativos (RRs) de enfermedad cardiaca coronaria a lo largo de las categorías de consumo de menos de 1 por semana (1'0), 1 por semana (1'06), 2 a 4 por semana (1'12), 5 a 6 por semana (0'90), y ≥1 por día (1'08) (P para la tendencia=0'75) para varones; y menor a 1 por semana (1'0), 1 por semana (0'82), 2 a 4 por semanas (0'99), 5 a 6 por semana (0'95), y ≥1 por día (0'82) (P para la tendencia=0'95) para mujeres. En análisis por subgrupos, mayor consumo de huevos parecía estar asociado con aumento de riesgo de enfermedad cardiaca coronaria sólo entre sujetos diabéticos (el RR of enfermedad cardiaca coronaria comparando más de 1 huevo por día con menos de 1 huevo por semana entre varones diabéticos fue de 2'02 [IC 95% 1'05-3'87; P para la tendencia =0'04], y entre mujeres diabéticas fue de 1'49 [0'88-2'52; P para la tendencia=0'008]).

Sí, también hay “estudios” que nos dicen que los huevos son tan malos como fumar, concretamente el canadiense de Spence et alter "Consumo de yema de huevo y placa carótida" (Egg yolk consumption and carotid plaque, doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2012.07.032). Sólo que, por ejemplo, el resultado de un análisis epidemiológico en Finlandia —Voutilainen et alter "Consumo regular de huevos no afecta el área de placa carótida o el riesgo de infarto agudo de miocardio en varones finlandeses" (Regular consumption of eggs does not affect carotid plaque area or risk of acute myocardial infarction in Finnish men, doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2012.11.031)— indica que, de dar lugar a algo, es a una relación inversa. La sensación que deja la afirmación contundente del grupo de Spence basándose en estudios epidemiológicos es la de incompetencia ajena.


Grasa saturada total

Mirando los aportes de grasa saturada en su conjunto, es esclarecedor el meta-análisis realizado por el Dr. Chowdhury et alter "Asociación de ácidos grasos dietéticos, circulantes y suplementados con el riesgo coronario: Una revisión sistemática y meta-análisis" (Association of Dietary, Circulating, and Supplement Fatty Acids With Coronary Risk: A Systematic Review and Meta-analysis, doi: 10.7326/M13-1788) donde se dice (mi subrayado):
Síntesis de datos: Hubo 32 estudios observacionales (512420 participantes) de consumo de ácidos grasos procedentes de la dieta; 17 estudios observacionales (25721 participantes) de ácidos grasos como biomarcadores; y 27 ensayos aleatorizados con grupo de control (105085 participantes) de suplementación con ácidos grasos. En estudios observacionales, los riesgos relativos de enfermedad coronaria fueron de 1'03 (IC 95%, 0'98 to 1'07) para grasa saturada, 1'00 (IC, 0'91 a 1'10) para monoinsaturada, 0'87 (IC, 0'78 a 0'97) para poliinsaturada ω-3 de cadena larga, 0'98 (IC, 0'90 a 1'06) para poliinsaturada ω-6, y 1'16 (IC, 1'06 a 1'27) para ácidos grasos trans cuando los terciles de mayor y menor consumo dietético al inicio de los estudios fueron comparados.
<<∙∙∙>>
Conclusión: La evidencia actual no soporta claramente las guías cardiovasculares que fomentan el alto consumo de ácidos grasos poliinsaturados y el bajo consumo de grasas saturadas totales.

Tras observar a medio millón de personas, no se encuentra asociación estadísticamente significativa entre consumo de grasa saturada y enfermedad cardiovascular. Por cierto, no tengo nada en contra de promover el consumo de moluscos, crustáceos, cefalópodos y peces.
Creo que queda suficientemente no substanciada la acusación de implicación en enfermedad cardiovascular sobre el consumo de lácteos enteros y huevos (mirando directamente si A implica C no se encuentra evidencia alguna) como para poder levantar cualquier tipo de restricción a su consumo, más en los casos donde no existe antecedentes familiares de enfermedad cardiaca temprana. Obviamente la inercia en las recomendaciones dietéticas y médicas harán cierto el presagio del Dr. Kendrick:
Bueno, la hipótesis lipídica ha sido acribillada, pero sospecho que seguirá trotando sin rumbo, pisoteando a pobres humanos durante muchos años, antes de que caiga y admita que esta muerta.

Pues bien, no quisiera que mis hijas tengan que sufrir las consecuencias de la recomendación dietética basada en una carambola pseudo-lógica errónea, sin evidencia directa alguna y además contraria a la práctica tradicional en la que yo he sido criado (a los niños al estar creciendo se les daba con frecuencia un ponche —leche con yema de huevo— y yo me bebía un litro de leche entera pasteurizada a la comida; por supuesto nadie me medía el colesterol ni razón alguna había para ello dado que no tenemos casos de enfermedad cardiaca precoz en la familia) y que posiblemente ha contribuido a dar lugar a la Paradoja Española (vía Tom Naughton: http://www.fathead-movie.com/index.php/2013/01/17/the-spanish-paradox/), tal y como comentan sobre un estudio en medscape (http://www.medscape.com/viewarticle/777642):

Aunque la mortalidad por enfermedad cardiaca coronaria es baja en España, investigaciones recientes muestran la alta prevalencia de angina de pecho, sugiriendo que las placas de ateroma son estables, dicen los médicos. Es necesaria más investigación para determinar por qué estas placas de ateroma no se rompen, traduciéndose entonces en una alta incidencia de infarto agudo de miocardio tal y como se observa en otros países, dicen los médicos.

Por cierto, dentro de la Paradoja Española tenemos la reducción de la mortalidad cardiovascular al mismo tiempo que aumentaba el consumo de grasa saturada (SERRA-MAJEM, Llufs, et al. How could changes in diet explain changes in coronary heart disease mortality in Spain? The Spanish paradox. The American journal of clinical nutrition, 1995, vol. 61, no 6, p. 1351S-1359S. http://ajcn.nutrition.org/content/61/6/1351S.short).

Consecuencias porque la reducción de calorías aportadas por la grasa de los lácteos o de los huevos tendrán que ser aportadas por otros alimentos, casi indefectiblemente de peor calidad si nos fijamos en el desayuno: galletas y/o cereales (tan intrínsecamente nutritivos que tienen que añadirles las vitaminas y minerales) cargados de azúcar hasta las orejas.

Pues bien, este azúcar (la mitad fructosa dentro de la sacarosa), consumido en cantidad excesiva posibilitada por su uso refinado y como aditivo masivo a productos industriales,  es un más plausible sospechoso de las modernas plagas de obesidad y diabetes que azotan al mundo occidental que la grasa saturada con su consumo tradicional, tal y como dice el Dr. Lustig en "La epidemia de fructosa" (LUSTIG, Robert H. The fructose epidemic. The Bariatrician, 2009, vol. 12, p. 10-18. http://podcast.uctv.tv/webdocuments/fructose-epidemic.pdf):

Cuando es consumida en grandes cantidades, la fructosa promueve los mismos efectos dependientes de la dosis que el etanol, promoviendo hipertensión, resistencia a la insulina tanto hepática como de los músculos esqueléticos, dislipidemia y enfermedad de hígado graso.


No tengo nada en contra de reducir el consumo de azúcar.

domingo, 12 de enero de 2014

Vitamina D; daño yatrogénico; estrategia

No voy a hacer una entrada intensiva sobre las bondades de la vitamina D que para ello ya tenéis la entrada en muscleblog (en español), con una breve bibliografía de 359 publicaciones científicas y somera relación de los beneficios. Os dejo un párrafo para tentaros:
También aquellas personas con niveles más elevados de vitamina D presentan un 250% menos de cardiopatías, menor incidencia de diabetes tipo I y diabetes tipo II, menor incidencia de artrosis, osteoporosis, fracturas, caídas, asma, alergias, infecciones respiratorias, artritis, fatiga, hipertensión, ciertas enfermedades neurológicas y menor mortalidad por cualquier causa (8,9,10,11,12).
Y no, la lista aún no está completa, ya que tenemos por ejemplo implicación de la vitamina D en las hernias discales (o, quizás simplemente en sus síntomas clínicos) donde dependiendo de los alelos de los receptores nucleares de vitamina D hay una mayor incidencia, posiblemente (no he encontrado gran cosa) por hacer al individuo más vulnerable ante niveles bajos de dicha vitamina.


Daño yatrogénico


Bueno, pues en realidad no es probable que tomar vitamina D extra tenga un impacto de esta magnitud. La cruda realidad es que gran parte de las diferencias de salud entre aquellos con buenos niveles de vitamina D en sangre y aquellos con niveles bajos son previsiblemente consecuencia de las campañas desmedidas induciendo miedo al sol (la última gota tras alejarnos del África tropical, trabajar entre cuatro paredes, sustituir el pescado salvaje por el de piscifactoria, estabular los animales domésticos y disuadir del consumo de grasas saturadas), es decir, daño yatrogénico provocado por los dermatólogos: sí, habrán conseguido reducir la incidencia de cánceres de piel no melanoma... a costa, seguramente, de aumentar la incidencia del resto de cánceres y de aumentar la mortalidad por cualquier causa.

Una muestra especialmente grave de la disonancia cognitiva imperante por la excesiva especialización médica es palpable en la comparación entre el periodo recomendado de suplementación de vitamina D en la infancia y la recomendación de inicio de exposición solar en niños:
En fin, del año de vida hasta los 3 tenemos niveles paupérrimos garantizados siguiendo las recomendaciones de los expertos. Menos mal que los imbéciles que hacemos caso a los expertos, considerando que no son una panda de ignorantes selectivos con anteojeras, somos pocos... o quizás no. El problema no está sólo presente en el tema de la vitamina D, sino que se da en cuanto a la identificación de las causas principales de la enfermedad cardiovascular (los endocrinos, siguiendo las pautas de los cardiólogos, ponen a dieta baja en colesterol y grasa saturada y, con un par, alta en carbohidratos a los diabéticos; no os perdáis el libro Good Calories Bad Calories de Gary Taubes, o su anterior pieza más breve en el New York Times —sin referencias, eso sí—; libremente accesible tenéis el informe de investigación de William R. Ware acerca de la restricción de carbohidratos o el intensivo trabajo realizado por Jenny Ruhl), por ejemplo.

Lo bueno de la estadística es que nunca vas a poder saber con certeza si los daños que observas a tu alrededor, niños incluidos, son realmente los producidos por la medicina heroica o si aun con consejos coherentes entrarían dentro de la casuística residual de enfermedades que seguirían estando ahí (previsiblemente seguiría habiendo asmáticos aun sin el uso de paracetamol y garantizando buenos niveles de vitamina D). A mí me queda la sospecha carcomiéndome de haber sido el crédulo brazo ejecutor.

Personalmente ya no me fío de las posiciones oficiales cuando hay disidentes que mantienen una postura opuesta: ¿quién te dice que los ineptos no estén en los comités de expertos en vez de en los disidentes? Sí, se hace imprescindible hacer una lectura crítica de ambas posturas. Sí, no es ni mucho menos suficiente los vórtices de  verborrea (verbosity hole), mal llamados documentos, de los expertos, donde ni se dignan a debatir sobre los argumentos expuestos por los críticos, tales como el informe de la EFSA sobre el aspartamo o el grupo encargado de las recomendaciones de tratamiento de la enfermedad cardiovascular en EE.UU.


Estrategia


Yo ya no hago prácticamente caso a ningún estudio que no hable de mortalidad total, o sea, por cualquier causa, la única medida realmente objetiva.

Tampoco utilizo la misma vara de medir para evaluar sustancias xenobióticas que sustancias no sólo endobióticas sino imprescindibles como la vitamina D.

Tampoco exijo ni espero por ensayos clínicos reduccionistas que demuestren beneficio de la suplementación aislada de vitamina D cuando no se les exigieron a los dermatólogos para garantizar la seguridad de sus recomendaciones para la reducción del cáncer de piel no melanoma antes de provocar la deficiencia imperante. Reduccionistas porque el daño yatrogénico no sólo se circunscribe a la deficiencia de vitamina D, sino que es altamente probable que las recomendaciones dietéticas actuales nos lleven a una ingesta reducida de magnesio y éstas junto con el uso indiscriminado de antibióticos nos lleven a bajos niveles de vitamina K2, por lo que no deberíamos tratar la deficiencia de la primera sin garantizar un buen aporte de sus cofactores sinérgicos.

Lo fundamental es anular el daño yatrogénico.


Decidir nivel objetivo de calcidiol en sangre


Hay distintas posturas acerca de cuál debería ser el nivel de vitamina D semiactivada (calcidiol o 25-OH-vitamina-D) en sangre que provienen de argumentaciones que no considero directamente una estupidez (como la del Institute of Health norteamericano para garantizar un 2'5% de clientes deficientes, más si no consideramos únicamente las consecuencias más básicas —óseas— de la falta de vitamina D), tal y como os apuntaba en un comentario:
Obviamente lo natural para los caucásicos sería dejar caer el nivel de calcidiol en sangre durante el otoño-invierno: yo aquí apuesto por que sobrevivir a dicho periodo en esas condiciones no significa ir a disfrutar de mejor salud (no sobrevivir ya está claro). Mi meta es un nivel más o menos constante durante todo el año.


Medir el calcidiol en sangre



Una vez elegido el nivel de calcidiol en sangre deberíais medíroslo, antes o después de empezar a suplementar. Personalmente sólo me lo empecé a medir tras varios meses de tomar 5.000UI los días que no tomo el sol del mediodía. Ídem para los demás adultos que me rodean.

Dados los recortes, si tenéis problemas para que os lo midan en la sanidad pública siempre podéis utilizar un servicio de análisis con envío de muestra por correo.


Dedo de mi hermana tras uso de lanceta y tras obtener las 4 gotas requeridas

En el caso de mi chica, mi padre y mi hermana utilizamos el ofertado por el City Hospital de Birmingham (vía Dr. Briffa). Aunque las instrucciones dicen que el proceso ha de hacerse por teléfono, yo hice toda la gestión mediante correo electrónico. He de decir que de lo más amables y eficientes.


Medir el nivel de glucemia pre- y postprandial


Además de lo que ya he comentado al respecto, como pueda ser la entrada de O Primitivo, es bastante esclarecedor echar un vistazo a los riesgos relativos tanto de mortalidad por razones cardiacas como de mortalidad por cualquier causa en función del tanto por ciento de hemoglobina glicosilada (hemoglobina de los glóbulos rojos que ha reaccionado con la glucosa de la sangre de forma permanente, sirviendo de medida aproximada del nivel medio de glucemia en los últimos tres meses) en la cohorte de Norfolk del estudio epidemiológico EPIC (vía Petro Dobromylskyj), tabla 2.

Hay que tener en cuenta que incluso en diabéticos, el tanto por ciento de hemoglobina glicosilada debería estar por debajo del 6%, eso sí, consiguiéndolo no mediante medicación masiva sino mediante la restricción de carbohidratos. El no hacerlo supone exponer al organismo a daños lentos pero inexorables.

Midiéndome la glucemia antes de comer: 4'8mM = 86mg/dl

Pues bien, el tanto por ciento de hemoglobina glicosilada no deja de ser un marcador secundario de nuestra exposición a la glucosa en sangre. Una medida más directa es controlar la glucemia antes y a 1 y 2 horas después de acabar de comer, tal y como ya realicé en su día y adapté mis comidas habituales en consecuencia.

Afortunadamente el pulpo con cachelos no me produce subida exagerada (121mg/dl a la hora y 108mg/dl a las dos horas).

Un indicador de que puede que no estéis lidiando bien con los carbohidratos, llevando a niveles no deseables de glucemia (la última en irse al garete es la de en ayunas), es vuestro nivel de triglicéridos en sangre supera los 150mg/dl o, si también os lo miden, que vuestro cociente de triglicéridos dividido por colesterol HDL sea mayor a 3'5 en hombres o 2'5 en mujeres. Quien quiera preocuparse por su nivel de colesterol (yo ya no lo hago), que no se olvide de diferenciar entre fumadores y no fumadores: esclarecedor son los resultados del estudio epidemiológico PROCAM.


Exposición a antibióticos


Una recomendación habitual en foros paleo es la de acompañar los tratamientos con antibióticos, durante o después, con probióticos para recuperar la flora intestinal. Como ya he comentado, pudiera ser que una flora intestinal sana, entre otras cosas, dé lugar a un aporte suficiente de vitamina K2 (nosotros, por si las moscas, suplementamos).

Personalmente creo que lo que hay que hacer es evitar por todos los medios disponibles la ingesta/uso de antibióticos. Para ello, además de garantizar un buen nivel de vitamina D, es altamente recomendable familiarizarse con la suplementación en dosis elevadas de vitamina C. Obviamente la medicina occidental aún no ha incluido la vitamina C intravenosa como antivírico (ya no digamos como antibacteriano) y he de confesar que me muevo con facilidad entre el optimismo y el pesimismo al respecto de que ocurra en el medio plazo.

En descarga de la medicina oficial, y al contrario de la posición oficiosa de los médicos ortomoleculares echando la culpa al Dr. Sabin, yo apostaría que el origen de la no aceptación de la vitamina C como potente antivírico fue debido al uso de la vía subcutánea en el experimento inicial del Dr. Jungeblut en macacos, y posteriores réplicas por el Dr. Sabin, en vez de la vía intramuscular o intravenosa que dio lugar a éxitos clínicos en humanos ahora ignorados.