domingo, 28 de septiembre de 2014

Vitamina C inyectable: la evidencia (I)

¿Por qué la vitamina C no se usa a día de hoy por encima de los ridículos 200mg/día de la nutrición parenteral (intravenosa)? No, no es que se haya encontrado altamente tóxica en su uso intravenoso ni mucho menos, y hay evidencias suficientes para que se usase al menos en cantidades de 3g/día por vía intravenosa en cualquier ser humano hospitalizado y con una vía (doi: 10.1053/j.gastro.2009.08.012), salvo contadas excepciones. Es simplemente, mi conclusión, que la mezcla de medicina con ciencia a veces no es sinérgica sino todo lo contrario: en ciencia el peso de la prueba recae en quien defiende una nueva hipótesis; en la medicina basada en la ciencia, no importa lo interesantes de los resultados de estudios más o menos preliminares, también. Adivinad quién tiene interés en invertir dinero en comprobar la eficiencia de una sustancia no patentable que ya todos saben que sólo sirve para evitar el escorbuto.

Os expondré, en ésta y otra entrada, lo más resaltable (a mi juicio) que he revisado por el momento (aún no he mirado todo lo enlazado por el Dr. Hemilä) al respecto de la vitamina C inyectable y sacad vosotros mismos la conclusión que os parezca.

La ignorada experiencia clínica del Dr. Klenner


El Dr. Klenner cuenta en su artículo de 1953 (el Dr. Hemilä mantiene enlaces múltiples a la gran mayoría, supongo) cómo descubrió por accidente en 1943 la potente acción viricida de la vitamina C inyectable al suministrarle 2g (la portaba en su maletín para tratar diarrea en niños) por vía intramuscular a un paciente encamado en su casa con neumonía vírica como paliativo por haber desarrollado cianosis (el paciente estaba en su casa y rechazó la hospitalización para recibir oxígeno). Tras 30 minutos su respiración y su color habían mejorado. Seis horas después estaba tranquilamente cenando y su fiebre se había reducido considerablemente. Siguió suministrándole 1g por vía intramuscular cada 6 horas durante los 3 días siguientes, estando perfectamente al cabo de día y medio desde el inicio del tratamiento con vitamina C.

Esta experiencia del Dr. Klenner debió encajar más adelante con su comprobación comentada en su artículo de 1971 de cómo un remedio casero (Eupatorium perfoliatum) para catarros y gripes, al que su familia (el era un niño por aquel entonces) atribuyó el no tener ninguna muerte en contraposición a sus vecinos durante la gripe de 1918, contenía altas cantidades de vitamina C.

A lo largo de su carrera como médico el Dr. Klenner comprobó de manera intensiva la potencia antivírica y antibacteriana (como adyuvante a antibióticos) de la vitamina C aplicada de manera intramuscular o intravenosa, e, incluso, vía oral. De esta última comenta en su artículo de 1953 cómo sus hijas al contraer el sarampión superaron la enfermedad ingiriendo 1g de vitamina C cada 2 horas durante 4 días, tras comprobar cómo 1g cada 4 horas era insuficiente pero mostrando su efectividad al observar los efectos de interrupción/reexposición del tratamiento. Sería el Dr. Cathcart años más tarde quien perfeccionase la dosificación de la vitamina C oral.

La dosificación típica recomendada por el Dr. Klenner en su artículo de 1971 para su uso inyectable era de entre 350mg a 2g de vitamina C por kg de peso corporal al día. De su experiencia clínica con la vitamina C inyectable cabe resaltar dos series de casos, uno con la poliomielitis y otro con una infección vírica menos identificada.

Dr. Klenner y la poliomielitis


En su artículo de 1949 el Dr. Klenner comenta su experiencia con la epidemia de poliomielitis del año anterior, con 60 casos a su cuidado (15 con infección  comprobada con punción lumbar) recuperándose todos y cada uno de ellos sin ningún daño tras tres días de tratamiento con vitamina C intravenosa.

A pesar de que se podría intentar hacer cuentas para calcular la probabilidad de que ninguno de los 60 (o siendo más exquisitos y quedándonos sólo con los casos confirmados, de los 15) sufriesen parálisis por culpa del virus, el problema es el posible factor de confusión de la presumiblemente baja incidencia (mi especulación, dada la baja incidencia de polio bulbar o mixta —sospechado en 2 de 60—  en contraposición a la incidencia mostrada por el CDC —21% de los casos sintomáticos—) de amigdalotomía (las amígdalas son parte del sistema linfático, participando en nuestro sistema inmune: no es buena idea amputarlas) entre los pacientes al cargo del Dr. Klenner. El CDC tampoco deja clara la incidencia de parálisis permanente entre los casos sintomáticos, aunque sí la de mortalidad: entre el 2% y el 5% entre niños en general; entre el 25% y el 75% si hay implicación bulbar. La WHO da una incidencia de parálisis permanente de 1 de cada 200 infectados (¿sintomáticos?). Sin necesidad de hacer números, es plausible un tratamiento inefectivo que diese lugar a la mortalidad y a la parálisis permanente observadas (ningunas) en la serie de casos del Dr. Klenner simplemente por casualidad (a falta de aclarar la incidencia de parálisis permanente).

Por tanto la experiencia del Dr. Klenner en este caso es interesante, pero no parece haber datos suficientes (o no he buceado lo suficiente) para permitir comprobar que la efectividad del tratamiento con vitamina C sea estadísticamente significativa.

Tal y como ya he comentado, el Dr. Klenner expuso sus resultados acerca de su tratamiento de la poliomielitis durante la Sesión Anual de la Asociación Médica Americana de 1949, y simplemente fue ignorado.

El Dr. Klenner y virus de encefalitis hemorrágica aguda


En su artículo de junio de 1957 el Dr. Klenner identifica varios casos de pacientes menores de 4 años llegados al hospital Annie Penn Memorial con sintomatología similar que el asocia a un virus causando encefalitis hemorrágica aguda (esta identificación y más casos en pacientes más variados están descritos en su artículo de 1958): 5 de ellos estuvieron a cargo de otros médicos y murieron, 2 estuvieron a su cargo y sobrevivieron. Si suponemos que el juicio clínico del Dr. Klenner fue correcto, tenemos que la probabilidad de que este resultado se diese completamente por casualidad sería de (2/7)2∙(5/7)5 = 1'5%.

Como ya he comentado previamente, opino que el Dr. Klenner merecía y merece ser refutado, no ignorado.

Cobayas y la rabia



En un artículo corto en Nature el Dr. Banič (doi: 10.1038/258153a0) expone los resultados de la efectividad como tratamiento de la rabia de inyecciones de 100mg de vitamina C por kg de peso, dos veces al día, durante 7 días: murieron 17 de las 48 cobayas recibiendo el tratamiento de vitamina C, mientras que en el grupo de control (sin tratamiento) murieron 35 de 50. La probabilidad de que 17 o menos bajo vitamina C mueran mientras 35 o más sin tratamiento lo hagan, supuesta probabilidad de muerte dada por 52/98 en cualquier caso, es del 0'01%: no parece haber ocurrido por casualidad.

Este resultado también se merece ser refutado.

Estudio en UCI de Vanderbilt


En este caso estamos ante una intervención múltiple durante un año en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del centro médico de la Universidad Vanderbilt (doi: 10.1177/0148607108319808; vía Dr. Dach). A todos los pacientes graves ingresados (2.272) se les suministró durante una semana 1g de vitamia C por vía intravenosa cada 8 horas, 1.000IU de dl-α-tocopherol por vía oral y 200 μg de selenio por vía intravenosa... pero una vez que se podía pasaban a vía oral (en realidad vía enteral, que incluiría sonda nasogástrica, es decir, tubo por la nariz hasta el estómago). Como control para el estudio usaron los datos históricos de los pacientes similares del año anterior de empezar la intervención (control retrospectivo, 2.022). Resultado global antes de controlar por diferencias entre los grupos de intervención y control:
  • Mortalidad en el grupo de intervención: 139 muertes de 2.272 pacientes, o sea, del 6'1%.
  • Mortalidad en el grupo de control: 171 muertes de 2.022 pacientes, o sea, del 8'5%.
La probabilidad de que esta diferencia sea debida al azar (supuestos homogéneos ambos grupos de pacientes) es menor al 0'1%. La reducción de riesgo relativo (con lo que nos suelen vender las medicinas como las estatinas) de muerte estimada debido a la intervención (1-6'1/8'5) es entonces del  27'7%; sin embargo la magnitud más pertinente con la que juzgar una intervención es el número estimado de pacientes necesario tratar para salvar una vida (Number Needed to Treat, NTT): 1/(8'5%-6'1%) = 42'8. Estos números no aparecen el artículo original debido a una errata puntualizada por el Dr. Hemilä en una carta al editor de la revista (doi: 10.1177/0148607108328520).

Corrigiendo los resultados en función de las diferencias entre las poblaciones de intervención y control en edad, sexo y probabilidad estimada de muerte (no siendo aleatorizado, resulta que los pacientes tendían a estar más graves en el grupo de control), el NNT estimado resulta ser de 17'4.

Especialmente resaltable es el resultado obtenido con los pacientes con pronóstico más desfavorable en el momento del ingreso, aquellos con una probabilidad estimada de morir superior al 50%, en los que aparenta concentrarse la totalidad de la eficiencia de la intervención (en aquellos con probabilidad estimada de morir inferior al 50% no se encontró beneficio alguno tras realizar la corrección):
  • Estimación de riesgo relativo de muerte bajo intervención (83 muertos entre 294 pacientes más graves) respecto al control (93 muertos entre 150 pacientes más graves) del (83/294)/(93/150) = 45'6% , con intervalo de confianza del 95% de entre el 31'8% y el 60'9% (replicando el experimento 100 veces, cabría esperar un número cercano a 95 de ellas dando lugar a estimaciones de riesgos relativos de muerte en ese rango). La reducción de riesgo relativo de muerte estimada debido a la intervención sería así de 1-(83/294)/(93/150) = 54'5%, o sea, cabe esperar la mitad de muertes bajo intervención que sin ella.
  • NNT estimado de 1/(93/150-83/294) = 2'96. Sí, necesitamos aplicar el tratamiento a unos tres pacientes de los de mayor gravedad para salvar a uno gracias al uso del tratamiento.
¿Existe alguna razón que haga la intervención más efectiva en aquellos pacientes más graves? De no existir, simplemente podemos empezar a clasificar a los pacientes por cada una de las características arbitrarias que se nos ocurran hasta que por puro azar resulte en dos grupos con efectividad del tratamiento altamente diferenciada (no que sea probable encontrar ni por azar una tan dicotómica); el problema similar de comparaciones múltiples campa a sus anchas en los estudios epidemiológicos del tipo de procesado de encuestas, dando lugar a que los estudios de evidencia más débil den lugar al mayor número de (mediocres) publicaciones. Pues sí existe, y ya la he dicho: el tratamiento era cambiado a vía oral en cuanto era viable, y no cabe esperar en absoluto el mismo efecto de dosis idénticas de vitamina C de diferir la vía de administración, tal y como queda patente del estudio de Padayatty et alter (doi: 10.7326/0003-4819-140-7-200404060-00010).

Pues bien, ante el fracaso del intento de despertar suficiente curiosidad en médicos relacionados con las UCIs e interesados en el enfoque científico de la medicina, contacté directamente con el autor de contacto por si podría corroborar los números sobre los pacientes de pronóstico más desfavorable, así como realizar un análisis para verificar el probable efecto del número de días bajo administración parenteral (intravenosa) sobre los resultados. El intento fue infructuoso: el autor me informó (tras el segundo mensaje) de que no estaba interesado en resolver mis dudas. Que conste que no le culpo y era una respuesta previsible a la consulta de alguien ajeno a su campo. Pero tenía que intentarlo.

Yo sigo sin entender por qué una intervención de toxicidad tan baja sigue siendo ignorada. Sigo sin entender por qué no se replica, aunque sea menos concluyente, el estudio con grupo de control retrospectivo en todas y cada una de las UCIs del mundo.

Conclusión


Juzgar sustancias endobióticas de baja toxicidad con el mismo baremo utilizado para sustancias xenobióticas de toxicidad no despreciable no parece inteligente, mi opinión. Lo práctico con estos tratamientos sería realizar un análisis de riesgo/beneficio para decidir su uso, y así el uso de megadosis de vitamina C estaría más que justificado, sin necesidad de esperar por ensayos de intervención aleatorizados que establezcan claramente su efectividad, ensayos que como veis no es que desde tiempos del Dr. Klenner se hayan estado dando prisa por realizar.

Dada la evidencia a favor de la vitamina C intravenosa, estamos los que concedemos credibilidad suficiente a la recomendación del Dr. Cathcart sobre su uso oral como para tratar de utilizar su potencial efectividad tratando enfermedades víricas o bacterianas en nosotros mismos primero, y en nuestros allegados después, como Ana.

En una segunda entrada completaré con unos ensayos recientes (últimos tres lustros) aleatorizados en humanos con vitamina C intravenosa junto con el origen (mi opinión) de la seguridad de la inefectividad de la vitamina C en dosis altas.

domingo, 7 de septiembre de 2014

Carta abierta a los pediatras: lácteos, huevos y grasa saturada


Personalmente no me importan en absoluto las recomendaciones dietéticas para adultos, dado que en mi caso ya no nos afectan ni a mí ni a mis allegados. El problema surge cuando estas recomendaciones salpican a los indefensos, en mi caso particular a mi hija pequeña, y una figura de autoridad consigue un mayor respeto en sus recomendaciones que la del loco de su padre ante los ojos de su madre. Es por tanto necesario, aunque el resultado final sea estrellarse contra molinos de viento, hacer algo para señalar la falta de base de dichas recomendaciones: llegado el momento podré mirar a los ojos a mi hija y decirle que intenté todo lo que se me ocurrió.

Es por esto que, lo que sigue, será una carta que llevaré a la pediatra de mi hija pequeña de volverla a poner a régimen por su colesterol, con restricción al consumo de huevos y lácteos enteros.

En esta situación al respecto de la alimentación de nuestro bien más preciado, nuestros hijos, me uno a la petición de Vicente: Dejad de ayudarnos, por favor.

 

Teleoanálisis como sustento de la hipótesis grasa saturada enfermedad cardiovascular


El soporte contra el consumo de grasa saturada se sustenta básicamente en la siguiente cadena lógica:
  • Dieta alta en grasa saturadas (A) sube el colesterol (B).
  • Colesterol elevado (B) está asociado con enfermedad cardiovascular (C).
  • Por tanto una dieta alta en grasa saturada (A) debe causar enfermedad cardiovascular (C).
El problema surge de que ni la grasa saturada es la única en subir el colesterol (sin ser exhaustivos, el alcohol o el tabaco —doi: 10.1161/01.ATV.1.1.13—, o mismo la insulina elevada http://themedicalbiochemistrypage.org/es/cholesterol-sp.php#regulation: "la insulina estimula el retiro de fosfatos y, de tal modo, activa a la HMGR"), ni la enfermedad cardiovascular se da sólo con colesterol elevado (la mitad de 136905 pacientes hospitalizados entre el 2000 y el 2006 en EE.UU. por enfermedad cardiaca coronaria tenían niveles de LDL por debajo de 100mg/dl, el 17'6% tenían un nivel de LDL inferior a 70mg/dl, doi: 10.1016/j.ahj.2008.08.010; por supuesto en su disonancia cognitiva los autores del artículo promueven reducir aún más el límite para el LDL).

En realidad no estamos aplicando las reglas de la lógica de Aristóteles (correlación unidad) sino haciendo razonamientos sobre variables correlacionadas parcialmente (correlación menor a la unidad) con influencias desconocidas confundiendo las relaciones.

Lo absurdo del teleoanálisis lo tenemos en el siguiente ejemplo del gran Tom Naughton (http://www.fathead-movie.com/index.php/2013/04/08/here-we-go-again-another-meat-kills-study/):
  • Beber agua en alta cantidad (A) causa micción frecuente (B).
  • Micción frecuente (B) está asociada con la diabetes (C).
  • Por tanto beber agua en alta cantidad (A) causa diabetes (C).
Igual que aquí podríamos falsar la hipótesis con evidencias directas de que A no causa C, lo mismo podemos hacer en el caso de la hipótesis grasa saturada enfermedad cardiovascular.

Mayor consumo de grasa saturada no aumenta la incidencia de enfermedad cardiovascular


Centrándonos en los consejos de la dieta bajo disputa, me centraré en lácteos enteros y huevos primero, y en el consumo general de grasa saturada después.


Lácteos y su grasa

Sobre el consumo de lácteos y su relación con la enfermedad cardiovascular tenemos varios estudios.

El estudio epidemiológico sobre el consumo de leche por Elwood et alter "Consumo de leche, enfermedad cardiaca isquémica e ictus isquémico II. Evidencia de estudios de cohorte" (Milk drinking, ischaemic heart disease and ischaemic stroke II. Evidence from cohort studies, doi: 10.1038/sj.ejcn.1601869) donde dice (mi subrayado):

Resultados: En total, fueron identificados 10 estudios. Sus resultados muestran un alto grado de consistencia en los riesgos publicados de enfermedad cardiaca e ictus, todos menos uno sugiriendo un riesgo relativo menor a la unidad en aquellos sujetos con un mayor consumo de leche. Una estimación agregada de la oportunidad relativa en estos sujetos, relativo al riesgo en sujetos con el consumo menor, es de 0'87 (Intervalo de Confianza del 95% de 0'74–1'03) para enfermedad cardiaca isquémica y de 0'83 (0'77–0'90) para ictus isquémico. La oportunidad relativa para cualquier suceso vascular es de 0'84 (0'78–0'90).
Conclusiones: Los estudios de cohorte no proveen evidencia convincente de que la leche sea perjudicial. Mientras que aún podría haber efectos de confusión residuales por factores no identificados, los estudios, tomados en su conjunto, sugieren que beber leche puede estar asociado con una pequeña reducción en los riesgos de enfermedad cardiaca e ictus que vale la pena considerar.

La revisión sistemática por Huth et alter "Influencia del consumo de grasa de lácteos y leche sobre el riesgo de enfermedad cardiovascular: Una revisión de la evidencia" (Influence of Dairy Product and Milk Fat Consumption on Cardiovascular Disease Risk: A Review of the Evidence, doi: 10.3945/​an.112.002030) dice:
El propósito de esta revisión es examinar las investigaciones publicadas sobre la relación entre el consumo de grasa láctea y la salud cardiovascular. Los hallazgos indican que la mayoría de estudios observacionales no han conseguido encontrar una asociación entre el consumo de productos lácteos y un aumento de riesgo de enfermedad cardiovascular, enfermedad coronaria o ictus, sean cuales fueren los niveles de grasa láctea.

El recientemente publicado estudio de cohorte sueco de Patterson et alter "Asociación entre consumo de lácteos y riesgo de infarto de miocardio en mujeres difiere según tipo de producto lácteo" (Association between Dairy Food Consumptionand Risk of Myocardial Infarction in Women Differs by Type of Dairy Food, ) concluye (mis negrita y subrayado):
La incidencia de infartos de miocardio fue obtenida de bases de datos nacionales. Tras 11'6 años de seguimiento, fueron determinados 1392 casos de infarto de miocardio. Cuando el quintil superior fue comparado con el quintil inferior, el consumo total de lácteos estuvo inversamente asociado con el riesgo de infarto de miocardio [razón de riesgo tras ajuste multivariable: 0'77 (Intervalo de Confianza del 95%: 0'63, 0'95)]. Entre productos lácteos específicos, el consumo total de queso estaba inversamente asociado [razón de riesgo: 0'74 (IC 95%: 0'60, 0'91)] y la mantequilla untada sobre pan, pero no la usada para cocinar, estaba positivamente asociada [razón de riesgo: 1'34 (IC 95%: 1'02, 1'75)] con el riesgo de infarto de miocardio. Otros productos lácteos específicos no estuvieron significativamente asociados con riesgo de infarto de miocardio. No se observaron diferencias entre el consumo específico entre lácteos bajos o altos en grasa, expresado bien en consumos absolutos bien en terminos relativos del consumo total, y riesgo de infarto de miocardio.

No tengo nada en contra de limitar el consumo de pan (yo ya lo hago).


Huevos

Sobre el consumo de huevos y su relación con la enfermedad cardiovascular tenemos el estudio epidemiológico de Hu et alter "Un estudio prospectivo de consumo de huevos y riesgo de enfermedad cardiovascular en varones y mujeres" (A ProspectiveStudy of Egg Consumption and Risk of Cardiovascular Disease in Men and Women, doi: 10.1001/jama.281.15.1387) donde dice (mi subrayado y mis negritas):

Los riesgos relativos (RRs) de enfermedad cardiaca coronaria a lo largo de las categorías de consumo de menos de 1 por semana (1'0), 1 por semana (1'06), 2 a 4 por semana (1'12), 5 a 6 por semana (0'90), y ≥1 por día (1'08) (P para la tendencia=0'75) para varones; y menor a 1 por semana (1'0), 1 por semana (0'82), 2 a 4 por semanas (0'99), 5 a 6 por semana (0'95), y ≥1 por día (0'82) (P para la tendencia=0'95) para mujeres. En análisis por subgrupos, mayor consumo de huevos parecía estar asociado con aumento de riesgo de enfermedad cardiaca coronaria sólo entre sujetos diabéticos (el RR of enfermedad cardiaca coronaria comparando más de 1 huevo por día con menos de 1 huevo por semana entre varones diabéticos fue de 2'02 [IC 95% 1'05-3'87; P para la tendencia =0'04], y entre mujeres diabéticas fue de 1'49 [0'88-2'52; P para la tendencia=0'008]).

Sí, también hay “estudios” que nos dicen que los huevos son tan malos como fumar, concretamente el canadiense de Spence et alter "Consumo de yema de huevo y placa carótida" (Egg yolk consumption and carotid plaque, doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2012.07.032). Sólo que, por ejemplo, el resultado de un análisis epidemiológico en Finlandia —Voutilainen et alter "Consumo regular de huevos no afecta el área de placa carótida o el riesgo de infarto agudo de miocardio en varones finlandeses" (Regular consumption of eggs does not affect carotid plaque area or risk of acute myocardial infarction in Finnish men, doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2012.11.031)— indica que, de dar lugar a algo, es a una relación inversa. La sensación que deja la afirmación contundente del grupo de Spence basándose en estudios epidemiológicos es la de incompetencia ajena.


Grasa saturada total

Mirando los aportes de grasa saturada en su conjunto, es esclarecedor el meta-análisis realizado por el Dr. Chowdhury et alter "Asociación de ácidos grasos dietéticos, circulantes y suplementados con el riesgo coronario: Una revisión sistemática y meta-análisis" (Association of Dietary, Circulating, and Supplement Fatty Acids With Coronary Risk: A Systematic Review and Meta-analysis, doi: 10.7326/M13-1788) donde se dice (mi subrayado):
Síntesis de datos: Hubo 32 estudios observacionales (512420 participantes) de consumo de ácidos grasos procedentes de la dieta; 17 estudios observacionales (25721 participantes) de ácidos grasos como biomarcadores; y 27 ensayos aleatorizados con grupo de control (105085 participantes) de suplementación con ácidos grasos. En estudios observacionales, los riesgos relativos de enfermedad coronaria fueron de 1'03 (IC 95%, 0'98 to 1'07) para grasa saturada, 1'00 (IC, 0'91 a 1'10) para monoinsaturada, 0'87 (IC, 0'78 a 0'97) para poliinsaturada ω-3 de cadena larga, 0'98 (IC, 0'90 a 1'06) para poliinsaturada ω-6, y 1'16 (IC, 1'06 a 1'27) para ácidos grasos trans cuando los terciles de mayor y menor consumo dietético al inicio de los estudios fueron comparados.
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Conclusión: La evidencia actual no soporta claramente las guías cardiovasculares que fomentan el alto consumo de ácidos grasos poliinsaturados y el bajo consumo de grasas saturadas totales.

Tras observar a medio millón de personas, no se encuentra asociación estadísticamente significativa entre consumo de grasa saturada y enfermedad cardiovascular. Por cierto, no tengo nada en contra de promover el consumo de moluscos, crustáceos, cefalópodos y peces.
Creo que queda suficientemente no substanciada la acusación de implicación en enfermedad cardiovascular sobre el consumo de lácteos enteros y huevos (mirando directamente si A implica C no se encuentra evidencia alguna) como para poder levantar cualquier tipo de restricción a su consumo, más en los casos donde no existe antecedentes familiares de enfermedad cardiaca temprana. Obviamente la inercia en las recomendaciones dietéticas y médicas harán cierto el presagio del Dr. Kendrick:
Bueno, la hipótesis lipídica ha sido acribillada, pero sospecho que seguirá trotando sin rumbo, pisoteando a pobres humanos durante muchos años, antes de que caiga y admita que esta muerta.

Pues bien, no quisiera que mis hijas tengan que sufrir las consecuencias de la recomendación dietética basada en una carambola pseudo-lógica errónea, sin evidencia directa alguna y además contraria a la práctica tradicional en la que yo he sido criado (a los niños al estar creciendo se les daba con frecuencia un ponche —leche con yema de huevo— y yo me bebía un litro de leche entera pasteurizada a la comida; por supuesto nadie me medía el colesterol ni razón alguna había para ello dado que no tenemos casos de enfermedad cardiaca precoz en la familia) y que posiblemente ha contribuido a dar lugar a la Paradoja Española (vía Tom Naughton: http://www.fathead-movie.com/index.php/2013/01/17/the-spanish-paradox/), tal y como comentan sobre un estudio en medscape (http://www.medscape.com/viewarticle/777642):

Aunque la mortalidad por enfermedad cardiaca coronaria es baja en España, investigaciones recientes muestran la alta prevalencia de angina de pecho, sugiriendo que las placas de ateroma son estables, dicen los médicos. Es necesaria más investigación para determinar por qué estas placas de ateroma no se rompen, traduciéndose entonces en una alta incidencia de infarto agudo de miocardio tal y como se observa en otros países, dicen los médicos.

Por cierto, dentro de la Paradoja Española tenemos la reducción de la mortalidad cardiovascular al mismo tiempo que aumentaba el consumo de grasa saturada (SERRA-MAJEM, Llufs, et al. How could changes in diet explain changes in coronary heart disease mortality in Spain? The Spanish paradox. The American journal of clinical nutrition, 1995, vol. 61, no 6, p. 1351S-1359S. http://ajcn.nutrition.org/content/61/6/1351S.short).

Consecuencias porque la reducción de calorías aportadas por la grasa de los lácteos o de los huevos tendrán que ser aportadas por otros alimentos, casi indefectiblemente de peor calidad si nos fijamos en el desayuno: galletas y/o cereales (tan intrínsecamente nutritivos que tienen que añadirles las vitaminas y minerales) cargados de azúcar hasta las orejas.

Pues bien, este azúcar (la mitad fructosa dentro de la sacarosa), consumido en cantidad excesiva posibilitada por su uso refinado y como aditivo masivo a productos industriales,  es un más plausible sospechoso de las modernas plagas de obesidad y diabetes que azotan al mundo occidental que la grasa saturada con su consumo tradicional, tal y como dice el Dr. Lustig en "La epidemia de fructosa" (LUSTIG, Robert H. The fructose epidemic. The Bariatrician, 2009, vol. 12, p. 10-18. http://podcast.uctv.tv/webdocuments/fructose-epidemic.pdf):

Cuando es consumida en grandes cantidades, la fructosa promueve los mismos efectos dependientes de la dosis que el etanol, promoviendo hipertensión, resistencia a la insulina tanto hepática como de los músculos esqueléticos, dislipidemia y enfermedad de hígado graso.


No tengo nada en contra de reducir el consumo de azúcar.

domingo, 12 de enero de 2014

Vitamina D; daño yatrogénico; estrategia

No voy a hacer una entrada intensiva sobre las bondades de la vitamina D que para ello ya tenéis la entrada en muscleblog (en español), con una breve bibliografía de 359 publicaciones científicas y somera relación de los beneficios. Os dejo un párrafo para tentaros:
También aquellas personas con niveles más elevados de vitamina D presentan un 250% menos de cardiopatías, menor incidencia de diabetes tipo I y diabetes tipo II, menor incidencia de artrosis, osteoporosis, fracturas, caídas, asma, alergias, infecciones respiratorias, artritis, fatiga, hipertensión, ciertas enfermedades neurológicas y menor mortalidad por cualquier causa (8,9,10,11,12).
Y no, la lista aún no está completa, ya que tenemos por ejemplo implicación de la vitamina D en las hernias discales (o, quizás simplemente en sus síntomas clínicos) donde dependiendo de los alelos de los receptores nucleares de vitamina D hay una mayor incidencia, posiblemente (no he encontrado gran cosa) por hacer al individuo más vulnerable ante niveles bajos de dicha vitamina.


Daño yatrogénico


Bueno, pues en realidad no es probable que tomar vitamina D extra tenga un impacto de esta magnitud. La cruda realidad es que gran parte de las diferencias de salud entre aquellos con buenos niveles de vitamina D en sangre y aquellos con niveles bajos son previsiblemente consecuencia de las campañas desmedidas induciendo miedo al sol (la última gota tras alejarnos del África tropical, trabajar entre cuatro paredes, sustituir el pescado salvaje por el de piscifactoria, estabular los animales domésticos y disuadir del consumo de grasas saturadas), es decir, daño yatrogénico provocado por los dermatólogos: sí, habrán conseguido reducir la incidencia de cánceres de piel no melanoma... a costa, seguramente, de aumentar la incidencia del resto de cánceres y de aumentar la mortalidad por cualquier causa.

Una muestra especialmente grave de la disonancia cognitiva imperante por la excesiva especialización médica es palpable en la comparación entre el periodo recomendado de suplementación de vitamina D en la infancia y la recomendación de inicio de exposición solar en niños:
En fin, del año de vida hasta los 3 tenemos niveles paupérrimos garantizados siguiendo las recomendaciones de los expertos. Menos mal que los imbéciles que hacemos caso a los expertos, considerando que no son una panda de ignorantes selectivos con anteojeras, somos pocos... o quizás no. El problema no está sólo presente en el tema de la vitamina D, sino que se da en cuanto a la identificación de las causas principales de la enfermedad cardiovascular (los endocrinos, siguiendo las pautas de los cardiólogos, ponen a dieta baja en colesterol y grasa saturada y, con un par, alta en carbohidratos a los diabéticos; no os perdáis el libro Good Calories Bad Calories de Gary Taubes, o su anterior pieza más breve en el New York Times —sin referencias, eso sí—; libremente accesible tenéis el informe de investigación de William R. Ware acerca de la restricción de carbohidratos o el intensivo trabajo realizado por Jenny Ruhl), por ejemplo.

Lo bueno de la estadística es que nunca vas a poder saber con certeza si los daños que observas a tu alrededor, niños incluidos, son realmente los producidos por la medicina heroica o si aun con consejos coherentes entrarían dentro de la casuística residual de enfermedades que seguirían estando ahí (previsiblemente seguiría habiendo asmáticos aun sin el uso de paracetamol y garantizando buenos niveles de vitamina D). A mí me queda la sospecha carcomiéndome de haber sido el crédulo brazo ejecutor.

Personalmente ya no me fío de las posiciones oficiales cuando hay disidentes que mantienen una postura opuesta: ¿quién te dice que los ineptos no estén en los comités de expertos en vez de en los disidentes? Sí, se hace imprescindible hacer una lectura crítica de ambas posturas. Sí, no es ni mucho menos suficiente los vórtices de  verborrea (verbosity hole), mal llamados documentos, de los expertos, donde ni se dignan a debatir sobre los argumentos expuestos por los críticos, tales como el informe de la EFSA sobre el aspartamo o el grupo encargado de las recomendaciones de tratamiento de la enfermedad cardiovascular en EE.UU.


Estrategia


Yo ya no hago prácticamente caso a ningún estudio que no hable de mortalidad total, o sea, por cualquier causa, la única medida realmente objetiva.

Tampoco utilizo la misma vara de medir para evaluar sustancias xenobióticas que sustancias no sólo endobióticas sino imprescindibles como la vitamina D.

Tampoco exijo ni espero por ensayos clínicos reduccionistas que demuestren beneficio de la suplementación aislada de vitamina D cuando no se les exigieron a los dermatólogos para garantizar la seguridad de sus recomendaciones para la reducción del cáncer de piel no melanoma antes de provocar la deficiencia imperante. Reduccionistas porque el daño yatrogénico no sólo se circunscribe a la deficiencia de vitamina D, sino que es altamente probable que las recomendaciones dietéticas actuales nos lleven a una ingesta reducida de magnesio y éstas junto con el uso indiscriminado de antibióticos nos lleven a bajos niveles de vitamina K2, por lo que no deberíamos tratar la deficiencia de la primera sin garantizar un buen aporte de sus cofactores sinérgicos.

Lo fundamental es anular el daño yatrogénico.


Decidir nivel objetivo de calcidiol en sangre


Hay distintas posturas acerca de cuál debería ser el nivel de vitamina D semiactivada (calcidiol o 25-OH-vitamina-D) en sangre que provienen de argumentaciones que no considero directamente una estupidez (como la del Institute of Health norteamericano para garantizar un 2'5% de clientes deficientes, más si no consideramos únicamente las consecuencias más básicas —óseas— de la falta de vitamina D), tal y como os apuntaba en un comentario:
Obviamente lo natural para los caucásicos sería dejar caer el nivel de calcidiol en sangre durante el otoño-invierno: yo aquí apuesto por que sobrevivir a dicho periodo en esas condiciones no significa ir a disfrutar de mejor salud (no sobrevivir ya está claro). Mi meta es un nivel más o menos constante durante todo el año.


Medir el calcidiol en sangre



Una vez elegido el nivel de calcidiol en sangre deberíais medíroslo, antes o después de empezar a suplementar. Personalmente sólo me lo empecé a medir tras varios meses de tomar 5.000UI los días que no tomo el sol del mediodía. Ídem para los demás adultos que me rodean.

Dados los recortes, si tenéis problemas para que os lo midan en la sanidad pública siempre podéis utilizar un servicio de análisis con envío de muestra por correo.


Dedo de mi hermana tras uso de lanceta y tras obtener las 4 gotas requeridas

En el caso de mi chica, mi padre y mi hermana utilizamos el ofertado por el City Hospital de Birmingham (vía Dr. Briffa). Aunque las instrucciones dicen que el proceso ha de hacerse por teléfono, yo hice toda la gestión mediante correo electrónico. He de decir que de lo más amables y eficientes.


Medir el nivel de glucemia pre- y postprandial


Además de lo que ya he comentado al respecto, como pueda ser la entrada de O Primitivo, es bastante esclarecedor echar un vistazo a los riesgos relativos tanto de mortalidad por razones cardiacas como de mortalidad por cualquier causa en función del tanto por ciento de hemoglobina glicosilada (hemoglobina de los glóbulos rojos que ha reaccionado con la glucosa de la sangre de forma permanente, sirviendo de medida aproximada del nivel medio de glucemia en los últimos tres meses) en la cohorte de Norfolk del estudio epidemiológico EPIC (vía Petro Dobromylskyj), tabla 2.

Hay que tener en cuenta que incluso en diabéticos, el tanto por ciento de hemoglobina glicosilada debería estar por debajo del 6%, eso sí, consiguiéndolo no mediante medicación masiva sino mediante la restricción de carbohidratos. El no hacerlo supone exponer al organismo a daños lentos pero inexorables.

Midiéndome la glucemia antes de comer: 4'8mM = 86mg/dl

Pues bien, el tanto por ciento de hemoglobina glicosilada no deja de ser un marcador secundario de nuestra exposición a la glucosa en sangre. Una medida más directa es controlar la glucemia antes y a 1 y 2 horas después de acabar de comer, tal y como ya realicé en su día y adapté mis comidas habituales en consecuencia.

Afortunadamente el pulpo con cachelos no me produce subida exagerada (121mg/dl a la hora y 108mg/dl a las dos horas).

Un indicador de que puede que no estéis lidiando bien con los carbohidratos, llevando a niveles no deseables de glucemia (la última en irse al garete es la de en ayunas), es vuestro nivel de triglicéridos en sangre supera los 150mg/dl o, si también os lo miden, que vuestro cociente de triglicéridos dividido por colesterol HDL sea mayor a 3'5 en hombres o 2'5 en mujeres. Quien quiera preocuparse por su nivel de colesterol (yo ya no lo hago), que no se olvide de diferenciar entre fumadores y no fumadores: esclarecedor son los resultados del estudio epidemiológico PROCAM.


Exposición a antibióticos


Una recomendación habitual en foros paleo es la de acompañar los tratamientos con antibióticos, durante o después, con probióticos para recuperar la flora intestinal. Como ya he comentado, pudiera ser que una flora intestinal sana, entre otras cosas, dé lugar a un aporte suficiente de vitamina K2 (nosotros, por si las moscas, suplementamos).

Personalmente creo que lo que hay que hacer es evitar por todos los medios disponibles la ingesta/uso de antibióticos. Para ello, además de garantizar un buen nivel de vitamina D, es altamente recomendable familiarizarse con la suplementación en dosis elevadas de vitamina C. Obviamente la medicina occidental aún no ha incluido la vitamina C intravenosa como antivírico (ya no digamos como antibacteriano) y he de confesar que me muevo con facilidad entre el optimismo y el pesimismo al respecto de que ocurra en el medio plazo.

En descarga de la medicina oficial, y al contrario de la posición oficiosa de los médicos ortomoleculares echando la culpa al Dr. Sabin, yo apostaría que el origen de la no aceptación de la vitamina C como potente antivírico fue debido al uso de la vía subcutánea en el experimento inicial del Dr. Jungeblut en macacos, y posteriores réplicas por el Dr. Sabin, en vez de la vía intramuscular o intravenosa que dio lugar a éxitos clínicos en humanos ahora ignorados.

sábado, 21 de diciembre de 2013

Paracetamol: veneno a secas

Mi idea era haber completado la tercera entrega de la serie Ácido Ascórbico: ese veneno desconocido, pero una nueva hipótesis de la que no recordaba estar al tanto recomienda que escriba y publique esta entrada al respecto del paracetamol, no sea que vaya a haber alguien que pueda decidir no tomarlo si la lee.

En su momento en la entrada donde denosté el uso del paracetamol dije:
¿Es tan importante el glutatión?: pues parece que la vitamina D aumenta su nivel en el cerebro, uno de los mecanismos propuestos por el Dr. Cannell para el tratamiento del autismo, implicando de rebote al glutatión en la neutralización de metales pesados, como el mercurio. En fin, a saber cuántos casos de autismo han sido debidos a bajos niveles de vitamina D, a lo mejor ayudados del uso de paracetamol para evitar la fiebre después de las vacunas con preservativo conteniendo mercurio... o a lo mejor no tiene nada que ver en absoluto.
Bueno, pues resulta que no es sólo elucubración mental mía (lo de la vitamina D es del Dr. Cannell y la parte del paracetamol, tras leer ahora que estoy acabando con esta entrada a la Dra. Deans, puede que tampoco fuese mía) y resulta que sí que hay quien ha encontrado indicios ligando la incidencia de casos de autismo con el uso de paracetamol, como comentan en una reciente entrada los de Alliance for Natural Health - Europe. Los datos y estudios que aportan serán el núcleo de esta entrada, aderezados con más estudios e hipótesis para desinformaros en mayor profundidad.

Eso sí, antes de nada, empiezo con una referencia al papel del glutatión en la destoxificación del mercurio.


Mercurio y glutatión


La neurotoxicidad del timerosal está asociada con el agotamiento del glutatión: protección con sus precursores.
Se encontró que las células neuroblastomas cultivadas tenían menores niveles de glutatión y una mayor sensibilidad a la toxicidad del timerosal [N. del T.: conservante que contiene etil-mercurio] en comparación con las células glioblastomas que tienen niveles basales mayores de glutatión intracelular. La citotoxicidad inducida por timerosal estaba asociada con el agotamiento del glutatión intracelular en ambas líneas celulares. Tratamiento previo con 100μM de glutatión etil ester o de N-acetilcisteína (NAC), pero no metionina, dio lugar a un incremento significativo del glutatión intracelular en ambos tipos de células. Más aún, tratamiento previo con glutatión etil ester o N-acetilcisteína previno la citotoxicidad ante exposición a 15 μM de timerosal.


Paracetamol y glutatión


En un comentario reciente me dejaban unos cuantos enlaces al respecto del paracetamol y al mercurio en vacunas. Dado que voy a abordar el tema, más vale lidiar con ellos.

El primero (sin contar la supuesta ficha técnica, que el enlace no va) hacia una gráfica con las rutas metabólicas de eliminación del paracetamol:

Rutas metabólicas del paracetamol
Fuente
Estas rutas son tres, correspondiendo usualmente el gordo del trabajo de limpieza a la glucuronidación con alrededor del 60% de los metabolitos presentes en la orina, sulfatación (si no se traduce así, avisad) el 35% y un 5% para la ruta oxidativa implicando al glutatión... en adultos. De Envenenamiento por paracetamol en niños y hepatotoxicidad:
En adultos los conjugados glurónidos suponen el 60% de los metabolitos encontrados en la orina, los sulfatos el 35% y los conjugados de oxidación el 5%. La relación entre conjugados glucoronidos con respecto a los sulfatos en orina en adultos está entre 1'8 y 2'3 (Alam et al., 1977; Cummings et al., 1967; Millter et al., 1976). En neonatos esta relación está cerca de 0'35 (Levy et al., 1975; Miller et al., 1976), en niños de 3 a 10 años en 0'8 (Alam et al., 1977; Miller et al., 1976) y en adolescentes jóvenes en 1'61. La ruta oxidativa ha sido estudiada en neonatos (Lederman et al., Notarianni et al., 1987; Roberts et al., 1984) y los metabolitos de oxidación suponen del 10 al 20% de los productos del paracetamol en orina.

Vemos, por tanto, una mayor carga de trabajo tanto de la ruta de sulfatación como de la oxidativa (glutatión) en bebés y niños pequeños. Los problemas de toxicidad clásicos (del hígado) devienen cuando se saturan las dos primeras vías (se requiere menores cantidades ante consumo continuado) y se agota el glutatión para bloquear la toxicidad del N-acetil-p-benzoquinina (NAPQI) resultado de la vía oxidativa, cuya alta reactividad con proteínas da lugar a la muerte celular. Si sumamos los menores niveles de glutatión en bebés, menores a 1 año, —también menores en el grupo de adultos de mayor edad, de 41 a 69 años en el estudio— (vía la Dra. Deans) podemos intuir la plausibilidad de potenciales problemas ante consumo por debajo del nivel considerado hepato-tóxico por reducción de los niveles de glutatión, problemas que trataré en el resto de apartados.

El resto de referencias del susodicho comentario vienen a decir, que los niños que desarrollan síntomas de espectro autista no están más expuestos a mercurio que los que no (con dos estudios epidemiológicos, sus referencias 3 y 5), y que el etil-mercurio del timerosal usado en las vacunas es menos tóxico que el metil-mercurio presente en los pescados. Esto sólo significa que tanto los niños con enfermedad de espectro autista como los que no la sufren parecen estar expuestos a mercurio casi de idéntica manera. Pero, ¿qué ocurre si el mercurio sólo es el potencial gatillo y la bala es un defecto genético (por simplificar y no entrar en la hipótesis con más implicados)? Del artículo Déficit de sulfatación en niños autistas de desempeño reducido: un estudio piloto:
MÉTODOS: Utilizando las características bioquímicas del paracetamol evaluamos en la orina mediante cromatografía líquida de alto rendimiento la relación sulfato de paracetamol/glucorónido de paracetamol (PS/PG) en todos los sujetos tras la administración de esta medicina.
RESULTADOS: La relación PS/PG en el grupo de sujetos autistas dio resultados significativamente menores al grupo de control con p < 0'00002.
Fuente: Resumen.
Hubiese sido más informativo si además hubiesen establecido la actividad de la ruta oxidativa y la velocidad en la destoxificación, pero es un indicio claro de mayor riesgo de problemas ante actividad reducida de la ruta de sulfatación.

Antes de volver a los indicios epidemiológicos, haremos un pequeño apunte lateral, porque viene muy a cuento.


Paracetamol y respiración sibilante


Exposición prenatal a paracetamol y riesgo de respiración sibilante a la edad de 5 años en una cohorte urbana de bajos ingresos:
Exposición prenatal al paracetamol predijo actual respiración sibilante (riesgo relativo con corrección multivariable de 1'71; intervalo de confianza del 95% 1'20 a 2'42; p=0'003) y el riesgo se incrementó monotonamente en función del número de días prenatales de exposición al paracetamol (p de tendenecia <0'001).

Es más, el estudio también localizó una mayor incidencia en aquellos con un defecto en el gen de una enzima asociada al metabolismo del glutatión, aunque no como un requisito para la asociación de la respiración sibilante con la exposición al paracetamol sino como implicado independiente de efecto aditivo.

¿Qué tiene que ver esto con la relación entre autismo y paracetamol? Pues en que, lo mismo que allí, todo parece terminar relacionándose con el glutatión. De Estatus alterado de antioxidantes pulmonares en pacientes con asma leve:
Las concentraciones en el fluido pulmonar de ácido ascórbico (vitamina C) y de α-tocoferol (vitamina E) son inferiores en pacientes con asma leve incluso cuando los niveles sanguíneos son normales o superiores. Este hallazgo, junto con la presencia de una mayor cantidad de glutatión oxidado en sus vías respiratorias, indican que pacientes con asma están sujetos a un mayor estrés oxidativo.
Fuente: Resumen.

¿Cómo de mayor es la presencia de glutatión oxidado? En el líquido de lavado bronquial de los 20 controles y 20 asmáticos, los valores obviando la cuarta parte de valores más bajos y la cuarta parte de los valores más altos, fue de 0'02μM a 0'27μM en los controles y de 0'28μM a 0'64μM en los asmáticos (la probabilidad de haber sido por azar menor a 0'0001).

Por último, el artículo La asociación del paracetamol con la prevalencia y severidad de asma (vía Dra. Deans) repasa la evidencia inculpatoria en el caso del asma.

Por cierto, la deficiencia de vitamina D también está ligada a la incidencia de asma.


Paracetamol y autismo


Evolución histórica de autismo y asma junto con eventos influyentes en el consumo del paracetamol (fuente)
Esta gráfica es resultado de juntar dos del artículo Similaridades en características de autismo y asma y un posible enlace al uso del paracetamol recalcando varios hitos históricos influyendo en el consumo de éste último:
  1. 1977: recomendación de etiquetas de aviso para los productos con paracetamol.
  2. 1980: aviso de posible síndrome de Reyes por el consumo de aspirina, con el consiguiente incremento del consumo de paracetamol.
  3. 1982: primera alarma ante consumo de paracetamol por el asesinato de 7 personas en Chicago mediante pastillas de paracetamol cubiertas de cianuro.
  4. 1986: segunda alarma ante consumo de paracetamol por el asesinato de una mujer en Nueva York mediante el mismo método del punto anterior.
Si bien ésta puede considerarse evidencia circunstancial siendo generosos, tenemos el paralelismo en la influencia tanto en casos diagnosticados de asma como de autismo. Además, tenemos la plausibilidad de la hipótesis por la ligazón de ambas casuísticas con el glutatión. A quien no le parezca suficiente evidencia para tomar una estrategia prudente, que se lo siga dando a sus hijos.

En realidad el uso de antipiréticos (todos tienen sus potenciales peligros) está desbocado, cuando al menos en procesos infecciosos son, de ser algo, contraproducentes, y en el caso de su uso post-vacunación tampoco está claro que sean necesarios.


Resumen


Tanto asma como autismo parecen implicar a una deficiencia relativa de glutatión, bien en los pulmones bien en el cerebro, quizá inducida por su consumo en el hígado debida al metabolismo normal  (con nivel de consumo considerado seguro) del paracetamol. Sobre esta relación con el glutatión ya habló también el año pasado la Dra. Deans. Tenemos, además, el papel de la vitamina D como promotor de la generación de glutatión, apuntado por el Dr. Cannell como posible papel de la deficiencia de vitamina D en la casuística de autismo debido a una reducción de cantidad de glutatión en el cerebro, deficiencia también implicada en la casuística de asma.

¿Hace falta la presencia conjunta de las tres (respectivamente cuatro), propensión genética, deficiencia de vitamina D y consumo de paracetamol (incluyendo exposición a mercurio), para que se presenten problemas tales como asma (respectivamente, autismo)?: ¡vete a saber! Yo creo que no hace falta averiguarlo cuando cualquiera puede evitar las dos sobre las que siempre se puede actuar (sin dejar de vacunar): garantizar buenos niveles de vitamina D y dejar de consumir paracetamol. Lo prudente es asumir que el exceso de casuística en autismo y en asma han sido de causa yatrogénica.

Por último, nadie os impide, si llegáis a la conclusión de que tenéis que tomar paracetamol de forma más frecuente a su uso muy esporádico, el complementarlo con su antídoto, la N-acetil-cisteína (incluida en medicamentos mucolíticos).

lunes, 21 de octubre de 2013

Aspartamo: dulce veneno

Podéis leer otra crítica al respecto del aspartamo en el blog de Ana. Una intensiva en inglés aquí.

Podéis leer una defensa del aspartamo centrada en el principio de autoridad (mi interpretación) en el blog Lo que (interpreta Centinel que) dice la ciencia para adelgazar (no, no he leído el libro, pero por si acaso no vamos a estar de acuerdo en eso tampoco).

Yo es que ya soy como Santo Tomás, y no doy por sentado la falta de ineptitud de ningún grupo de expertos, dados los precedentes:


¿Qué es el aspartamo?

El aspartamo, denotado por E-951 como aditivo aquí en Europa, es un potente edulcorante, 200 veces más dulce que el azúcar (sacarosa). Es esta propiedad lo que le confiere su mayor y única ventaja: es asquerosamente barato (rentable) pues necesitas muy poca cantidad para el mismo nivel de dulzor.

Químicamente el aspartamo es el metiléster de dos aminoácidos naturales, el ácido aspártico y la fenilalanina, que se hidroliza en el ambiente ácido del estomago liberando ambos aminoácidos y metanol. Sí, metanol, ese veneno implicado no sólo con muertes antiguas en España o no tan antiguas en Italia, sino que sigue produciendo muertes a día de hoy.

Haber hay más posibles efectos adversos (vía el Dr. Dach). Dejo el resto de posibles efectos tales como cefaleas (ante consumo de chicles) y demás efectos neurológicos (derivados del aporte de fenilalanina) aparte porque a poco que el consumo vaya asociado a comidas, por ejemplo, no creo que sea lo preocupante. El aumento de casuística de derrame cerebral ante consumo de refrescos edulcorados en Manhattan (sin acceso a las actas del congreso, no sé si es un incremento estadísticamente significativo —poco probable de ser debido simplemente al azar— o no), no sé si sería achacable a la fenilalanina o al metanol.

Yo me centraré en el metanol.


Toxicidad del metanol

Según la EFSA (Agencia Europea de Seguridad Alimentaria), el aspartamo en dosis hasta el límite recomendado diario de 40mg/kg/día (50 en EE.UU.) no es preocupante en absoluto.

¿Cree la EFSA que el metanol del aspartamo es causa de preocupación? (resaltado en negritas y subrayado por mí):

Aunque el metanol es tóxico, también debe considerarse que está naturalmente presente en la dieta y es necesario para un conjunto de funciones del cuerpo a nivel molecular. Su toxicidad se convierte en motivo de preocupación cuando la exposición es extremadamente elevada, tal como ante consumo de ciertos licores de destilación casera. De largo la mayor cantidad de metanol en humanos (algo así como el 80% en promedio) es producida de forma natural en el mismo cuerpo.


Empezamos mal. He sido incapaz de localizar ninguna utilidad al alcohol metílico en el organismo de un mamífero, sólo las hipótesis de que pueda funcionar como señal planta-animal y de que sea un regulador genético, y esta referencia es del año pasado. Lo que sí se da en el organismo de los mamíferos es la generación del metanol como subproducto en la degradación de ésteres de metilo-carboxilo. Si alguien encuentra una utilidad fisiológica al metanol, no como desecho, que avise; la utilidad del ácido fórmico, que comento más abajo, no implica utilidad del metanol al poder producirse aquél por otras rutas metabólicas.

Volviendo a la potencial utilidad del metanol, hay que decir que claramente la  tiene para los gobiernos, que les permite envenenar el alcohol etílico para impedir su consumo por humanos: luego si alguien lo utiliza para que él u otro lo beba, pues no es culpa suya, claro. Tampoco si alguien muere por pasarse con la dosis de Vicodin en EE.UU., estando envenenada la hidrocodona con paracetamol para disuadir de su consumo inapropiado (mi cariño por el paracetamol ya os lo he explicado). La verdad, no sé de dónde sacan que somos unos conspiranoicos.

El peligro de la destilación casera parece no referirse a la tradicional empleada para el aguardiente (orujo), hasta donde puedo deducir.

¿Es cierto que en el cuerpo se produce una gran parte del metanol al que nos vemos expuestos?: parece que nuestra flora intestinal en el colón tiene la costumbre de generarlo (por ejemplo al degradar la pectina de las manzanas), y nosotros de absorberlo. Curiosamente hay bacterias en nuestra flora intestinal como la eubacterium limosum que metabolizan el metanol, que suponen una mayor proporción de la flora intestinal de individuos longevos que de la de individuos normales (vía DrBG). Será casualidad.

Por cierto, la flora intestinal NO es parte de nuestro cuerpo, lo escriba el experto que lo escriba: el contenido del tubo digestivo aún es el exterior. Y no, la degradación de ésteres de metilo-carboxilos no es la causa principal de presencia, entendido como concentración, de metanol en nuestra sangre. ¿Por qué es importante la concentración?: como veremos más abajo, lo importante no es cuánto tengas de alcohol metílico en sangre, sino cuánto más tienes de él respecto al etílico. ¿Por qué?: porque el metanol no es tóxico per se sino por los subproductos generados al metabolizarlo.


Metabolismo del metanol

Los humanos (y allegados) somos únicos en tener una catalasa en el hígado que no metaboliza el metanol (hecho que no ocurre en las ratas), dando lugar a que potencialmente nuestros hígados pudieran no hacer una buena labor de limpieza del mismo, por lo cuál no es de extrañar que circule libremente por el cuerpo y pueda terminar, entre otros finales, siendo exhalado por los pulmones. Es cuando no sale del organismo sin ser metabolizado cuando surgen los potenciales problemas. Por cierto, la defensa del aspartamo suele incluir el argumento de que el metanol es metabolizado en el hígado... pero no es el único sitio, como de seguido explico.

Las alcohol-deshidrogenasas son una familia de enzimas que se encargan de procesar diversos alcoholes en otros metabolitos. La alcohol-deshidrogenasa clase I (presente en todos los tejidos excepto cerebro y placenta) metaboliza tanto el alcohol etílico (etanol) como el metílico (metanol), teniendo una afinidad unas 16 veces mayor por el etanol que por el metanol. Así, aun ante la presencia de una cantidad más reducida de etanol que de metanol, el primero sirve como antídoto de la toxicidad del segundo al impedir que se metabolice y dándole tiempo a ser expulsado vía aliento, orina o evaporación por la piel; es suficiente tener la décima parte de concentración de alcohol etílico que de metílico para que se inhiba en gran parte el metabolismo de éste último. De no estar presente el alcohol etílico, la alcohol-deshidrogenasa procede a transformar el alcohol metílico en formaldehído, altamente reactivo. Además esta enzima no está activada de igual manera en cualquier sujeto, sino que depende de la edad, sexo (mayor en hombres jóvenes que en mujeres jóvenes, por ejemplo), consumo habitual de alcohol, etc.

El formaldehído es a su vez metabolizado por la aldehído-deshidrogenasa en ácido fórmico, tóxico en cantidades elevadas. ¿Tiene algún papel útil en el organismo el ácido fórmico?: pues parece ser que sí, aprovechándose para generar 10-formiltetrahidrofolato (aunque éste puede ser generado por otra vía), implicado en la síntesis de nucleótidos. Lo que no es cierto es que el ácido fórmico tenga que provenir del metabolismo del metanol vía formaldehído, sino que hay múltiples fuentes metabólicas del mismo en el ser humano (aunque los defensores del uso del formaldehído en vacunas no lo menten). No consigo ver como otra cosa que como vía de desintoxicación del formaldehído su conversión en ácido fórmico, y desde luego sigo sin ver el "necesario" por ninguna parte.

La sospecha de los efectos perniciosos del metanol (y el aspartamo) en dosis bajas recae sobre el formaldehído.

[Añadido el 22/X/2013]

Tras leer el sucinto alegato invocando el principio de autoridad en un blog me he percatado que me había dejado atrás el enlace sobre la presencia de formaldehído en sangre (referido, eso sí, por los "defensores del uso del formaldehído en vacunas"), que parece ser de unos 2'12 a 3'18mg por litro de sangre. Eso sí, este formaldehído puede que proceda del metabolismo del metanol o puede que no.


Metanol versus etanol

Es realmente preocupante que los expertos de la EFSA hagan la vista gorda a la toxicidad del metanol condicionada al etanol y se dediquen a hacer números con exposición al metanol de distintas fuentes sin mentar al etanol más allá de dónde esporádicamente lo utilicen en algún estudio. No creo que se pueda hacer ningún análisis serio de la toxicidad del aspartamo sin tenerlo en cuenta.

El cuerpo humano (no la flora intestinal) genera una cantidad estimada (en la introducción y comprobado en sus experimentos) de hasta 30g de etanol y unos 300 a 600mg de metanol al día. Aún así, si el etanol se expulsa o metaboliza demasiado rápido, tendríamos problemas. Pues bien, la concentración en sangre típica (misma fuente) de producción endógena (no, no la flora intestinal) está entre 0'2 y 0'8mg/l de etanol y entre 0'5 y 2mg/l de metanol: 2/0'2=10... en el límite. Así, en un momento dado podemos tener entre unos 5l x 0'5mg/l = 2'5mg y 5l x 2mg/l = 10mg de alcohol metílico en sangre, y siendo su metabolismo bloqueado sólo en parte por el etanol de producción endógena también presente:

Metanol exhalado ante bloqueo por ingesta de etanol en dos individuos en ayunas. Figura 3 del estudio de Lindenger et alter.
Hay quien piensa que el consumo moderado de alcohol (etílico) es beneficioso para la salud precisamente por su bloqueo del metabolismo del alcohol metílico, al que estamos expuestos sí o sí.

Las manzanas al menos, con piel, tienen ácido fólico, que nos ayudará a procesar el ácido fórmico y reducir su toxicidad. Además la liberación del metanol por la flora intestinal será lenta:

Metanol exhalado tras ingesta de 1kg de manzanas, manteniendo nivel de etanol en sangre por encima de 120mg/l. Figura 5 del estudio de Lindenger et alter.

Los zumos de frutas, por ejemplo de cítricos, también tienen metanol... pero acompañado del antídoto en mayor cantidad, el etanol, como podemos ver en la siguiente tabla (me he cargado las filas de los estudios anteriores, para abreviar):

Contenido en metanol y etanol de diversos zumos de pomelo. Tabla 2 del estudio de Lund et alter.


Cantidad de aspartamo en una lata de refresco light: 180mg, que dado la masa molar del aspartamo de 294'3g/mol equivale a 611'6mmol; con una molécula de metanol resultado de la hidrólisis de una molécula de aspartamo, nos da que tenemos 611'6mmol de metanol por lata de refresco light, lo cual dada la masa molar del metanol de 32'04g/mol equivale a 19'60mg de metanol. El refresco no llevará alcohol etílico ni ácido fólico, supongo.

O sea, al beberse uno una lata de refresco light, y supuesta absorción rápida (si no va en las comidas, supongo que sí lo será), conseguiremos potencialmente (la alcohol deshidrogenasa clase I también está presente en el estómago) triplicar la concentración de metanol en sangre, añadiendo de golpe 19'6mg a los entre 2'5 y 10mg que ya teníamos. Yo añadiría unas gotas de ginebra.


Toxicidad del aspartamo en ratas

Pues a pesar de que las ratas tienen una enzima catalasa que les permite deshacerse del metanol de manera, en principio, más eficiente que los humanos, ha habido un estudio del 2006 con dosis altas/enormes (desde 4 a 5.000 mg por kg de peso) de aspartamo que dieron lugar a aumento estadística y clínicamente significativo de lesiones tumorales y cánceres en ratas Sprague-Dawley hembras (entre ellos linfomas y leucemias, del 8'7% en el grupo de control al 25% en la dosis más alta), y sin relación tan clara en machos. Hay otros estudios que no han encontrado tal relación, pero como comentan Soffritti et alter (los autores de este estudio en cuestión) el número de animales y la duración (104 semanas hasta sacrificio en vez de sin límite) eran inferiores. Curiosamente éste estudio es analizado por la EFSA en su informe (páginas 101 y 102), uniéndose al vapuleo en contra de los diagnósticos (¿qué importan la exactitud en la clasificación de las lesiones si sí había grupo de control?) tanto en éste como en un par de estudios posteriores del mismo grupo. Mucho vapulear y poco replicar son para mí síntoma de poco respeto por el método científico: la vida máxima de las ratas en cuestión fue de 168 semanas (3 años y 3 meses), creo que ha habido tiempo suficiente para replicar el experimento (supongo que si hubiese sido replicado, la EFSA lo habría recalcado en su informe).

Lo único no preocupante para las ratas, es que la dosis de aspartamo no tuvo mayor impacto en la longevidad de las mismas. Es más, como anécdota, la última en morir fue una en el grupo de mayor dosis.

Pues bien, este resultado de aumento de linfomas y leucemias es coherente con un experimento anterior realizado por el mismo grupo donde hicieron lo mismo pero con metanol en el agua.

Sería todavía más informativo si supiésemos por qué las hembras de rata se ven más afectadas que los machos.


Toxicidad del aspartamo en humanos

El año pasado Schernhammer et alter publicaron un estudio epidemiológico prospectivo sobre el consumo de refrescos en un par de cohortes seguidas durante 20 años.

Primero, no encontraron nada significativo en mujeres, hecho que simplemente puede significar que ellas están más protegidas de los efectos nocivos del metanol por su menor actividad de la alcohol-deshidrogenasa.

Pues bien, entre otros resultados encontraron un riesgo relativo de padecer un linfoma no-Hodgkin para varones de 1'31 (intervalo de confianza del 95% de 1'01 a 1'72, es decir, menos del 5% de probabilidad de que el resultado sea debido al azar) para los que consumían uno o más refrescos edulcorados al día respecto a los que no tomaban ninguno, y un riesgo relativo del 1'69 (intervalo de confianza del 95% de 1'17 a 2'45; quedando ya lejos del 1 la probabilidad de que sea un resultado al azar va a ser más pequeña que el 5%) para los que tomaban más de dos al día respecto a los que no tomaban ninguno. A mí esto me parece una relación dosis-respuesta; lo digo porque los de la EFSA dicen no encontrar incremento consistente de riesgo ante incremento de exposición. Bueno, yo no encuentro razón para seguir porque sí ninguna recomendación de la EFSA.

Siendo un estudio observacional, ¿es preocupante la relación observada? Si fueseis a medir la incidencia de 40 tipos de cáncer en dos poblaciones, una comiendo pipas y otra que no, es altamente probable que encontraseis en torno a 2 (5% de 40) cánceres para los cuales el comer pipas supusiese un aumento o una reducción del riesgo de manera estadísticamente significativa. Es por ello que en realidad riesgos relativos menores a 3 (300%) que surjan de un estudio epidemiológico siempre son dudosos:  no dejéis de leer el artículo Epidemiology Faces Its Limits de Gary Taubes. Empieza a ser sospechoso cuando en esos cánceres se encuentra una mayor protección/riesgo en aquellos que comen mayor cantidad de pipas. Ya es optimismo desbocado asignarlo a la pura casualidad si lo que estáis haciendo no es barrer un porrazo de tipos de cáncer sino que estáis corroborando un resultado que ya se ha medido en ratas comiendo pipas: es posible pero improbable.

Haced lo que queráis, al contrario que a Centinel a mí este estudio epidemiológico no me deja tranquilo respecto a la toxicidad del aspartamo en dosis bajas continuadas a largo plazo, al menos en cuanto a nosotros los varones se refiere, para los cuales tenemos datos al respecto de nuestra mayor actividad de la alcohol deshidrogenasa clase I.


Conclusión

Perdonad si no doy por sentado que los conflictos de interés de los expertos de la EFSA no han tenido que ver en absoluto en su posición optimista de que el aspartamo no supone perjuicios para la salud:
Es difícil conseguir que un hombre entienda algo cuando su remuneración depende de que no lo entienda.
Fuente: Upton Sinclair

Aún así, no es probable que por tomar un refresco edulcorado con aspartamo de vez en cuando tengáis ningún efecto adverso medible debido al metanol liberado, aunque yo le añadiría ginebra.

Si sois mujeres y vuestra sensibilidad al alcohol es alta (os ponéis piripis a poco que bebáis), es altamente probable que vuestra alcohol deshidrogenasa clase I tenga baja actividad y podáis tomar ese refresco edulcorado con aspartamo con frecuencia sin que vuestra salud se vea comprometida de manera perceptible por la potencial toxicidad del metabolismo del metanol. Por el contrario, si sois varones y vuestra sensibilidad es baja, puede que no sea buena idea el consumo de refrescos con aspartamo de forma asidua. El resto... no está claro.

Personalmente, dadas sus innum€rab£€$ v€ntaja$, no consigo ver la inteligencia en aumentar el consumo de metanol (o formaldehído) más allá del contenido en o derivado de los alimentos naturales. Es más, si ya antes no sentía la necesidad de pegarme un atracón de fruta, ahora menos. Seguiré esquivando el aspartamo.

Y no, no vendo ningún edulcorante ni le compro a Ana ninguno: si va un helado (de vez en cuando), va con nata (a poder ser) y azúcar (o ya también con el sirope de maíz de las narices), que en poco más tomo dulces a día de hoy, y el problema con la fructosa sí que está en la dosis. Eso sí, si fuese diabético, entonces o no tomaría ninguno o me uniría al club de Ana, que vende lo que ellos toman.