domingo, 28 de septiembre de 2014

Vitamina C inyectable: la evidencia (I)

¿Por qué la vitamina C no se usa a día de hoy por encima de los ridículos 200mg/día de la nutrición parenteral (intravenosa)? No, no es que se haya encontrado altamente tóxica en su uso intravenoso ni mucho menos, y hay evidencias suficientes para que se usase al menos en cantidades de 3g/día por vía intravenosa en cualquier ser humano hospitalizado y con una vía (doi: 10.1053/j.gastro.2009.08.012), salvo contadas excepciones. Es simplemente, mi conclusión, que la mezcla de medicina con ciencia a veces no es sinérgica sino todo lo contrario: en ciencia el peso de la prueba recae en quien defiende una nueva hipótesis; en la medicina basada en la ciencia, no importa lo interesantes de los resultados de estudios más o menos preliminares, también. Adivinad quién tiene interés en invertir dinero en comprobar la eficiencia de una sustancia no patentable que ya todos saben que sólo sirve para evitar el escorbuto.

Os expondré, en ésta y otra entrada, lo más resaltable (a mi juicio) que he revisado por el momento (aún no he mirado todo lo enlazado por el Dr. Hemilä) al respecto de la vitamina C inyectable y sacad vosotros mismos la conclusión que os parezca.

La ignorada experiencia clínica del Dr. Klenner


El Dr. Klenner cuenta en su artículo de 1953 (el Dr. Hemilä mantiene enlaces múltiples a la gran mayoría, supongo) cómo descubrió por accidente en 1943 la potente acción viricida de la vitamina C inyectable al suministrarle 2g (la portaba en su maletín para tratar diarrea en niños) por vía intramuscular a un paciente encamado en su casa con neumonía vírica como paliativo por haber desarrollado cianosis (el paciente estaba en su casa y rechazó la hospitalización para recibir oxígeno). Tras 30 minutos su respiración y su color habían mejorado. Seis horas después estaba tranquilamente cenando y su fiebre se había reducido considerablemente. Siguió suministrándole 1g por vía intramuscular cada 6 horas durante los 3 días siguientes, estando perfectamente al cabo de día y medio desde el inicio del tratamiento con vitamina C.

Esta experiencia del Dr. Klenner debió encajar más adelante con su comprobación comentada en su artículo de 1971 de cómo un remedio casero (Eupatorium perfoliatum) para catarros y gripes, al que su familia (el era un niño por aquel entonces) atribuyó el no tener ninguna muerte en contraposición a sus vecinos durante la gripe de 1918, contenía altas cantidades de vitamina C.

A lo largo de su carrera como médico el Dr. Klenner comprobó de manera intensiva la potencia antivírica y antibacteriana (como adyuvante a antibióticos) de la vitamina C aplicada de manera intramuscular o intravenosa, e, incluso, vía oral. De esta última comenta en su artículo de 1953 cómo sus hijas al contraer el sarampión superaron la enfermedad ingiriendo 1g de vitamina C cada 2 horas durante 4 días, tras comprobar cómo 1g cada 4 horas era insuficiente pero mostrando su efectividad al observar los efectos de interrupción/reexposición del tratamiento. Sería el Dr. Cathcart años más tarde quien perfeccionase la dosificación de la vitamina C oral.

La dosificación típica recomendada por el Dr. Klenner en su artículo de 1971 para su uso inyectable era de entre 350mg a 2g de vitamina C por kg de peso corporal al día. De su experiencia clínica con la vitamina C inyectable cabe resaltar dos series de casos, uno con la poliomielitis y otro con una infección vírica menos identificada.

Dr. Klenner y la poliomielitis


En su artículo de 1949 el Dr. Klenner comenta su experiencia con la epidemia de poliomielitis del año anterior, con 60 casos a su cuidado (15 con infección  comprobada con punción lumbar) recuperándose todos y cada uno de ellos sin ningún daño tras tres días de tratamiento con vitamina C intravenosa.

A pesar de que se podría intentar hacer cuentas para calcular la probabilidad de que ninguno de los 60 (o siendo más exquisitos y quedándonos sólo con los casos confirmados, de los 15) sufriesen parálisis por culpa del virus, el problema es el posible factor de confusión de la presumiblemente baja incidencia (mi especulación, dada la baja incidencia de polio bulbar o mixta —sospechado en 2 de 60—  en contraposición a la incidencia mostrada por el CDC —21% de los casos sintomáticos—) de amigdalotomía (las amígdalas son parte del sistema linfático, participando en nuestro sistema inmune: no es buena idea amputarlas) entre los pacientes al cargo del Dr. Klenner. El CDC tampoco deja clara la incidencia de parálisis permanente entre los casos sintomáticos, aunque sí la de mortalidad: entre el 2% y el 5% entre niños en general; entre el 25% y el 75% si hay implicación bulbar. La WHO da una incidencia de parálisis permanente de 1 de cada 200 infectados (¿sintomáticos?). Sin necesidad de hacer números, es plausible un tratamiento inefectivo que diese lugar a la mortalidad y a la parálisis permanente observadas (ningunas) en la serie de casos del Dr. Klenner simplemente por casualidad (a falta de aclarar la incidencia de parálisis permanente).

Por tanto la experiencia del Dr. Klenner en este caso es interesante, pero no parece haber datos suficientes (o no he buceado lo suficiente) para permitir comprobar que la efectividad del tratamiento con vitamina C sea estadísticamente significativa.

Tal y como ya he comentado, el Dr. Klenner expuso sus resultados acerca de su tratamiento de la poliomielitis durante la Sesión Anual de la Asociación Médica Americana de 1949, y simplemente fue ignorado.

El Dr. Klenner y virus de encefalitis hemorrágica aguda


En su artículo de junio de 1957 el Dr. Klenner identifica varios casos de pacientes menores de 4 años llegados al hospital Annie Penn Memorial con sintomatología similar que el asocia a un virus causando encefalitis hemorrágica aguda (esta identificación y más casos en pacientes más variados están descritos en su artículo de 1958): 5 de ellos estuvieron a cargo de otros médicos y murieron, 2 estuvieron a su cargo y sobrevivieron. Si suponemos que el juicio clínico del Dr. Klenner fue correcto, tenemos que la probabilidad de que este resultado se diese completamente por casualidad sería de (2/7)2∙(5/7)5 = 1'5%.

Como ya he comentado previamente, opino que el Dr. Klenner merecía y merece ser refutado, no ignorado.

Cobayas y la rabia



En un artículo corto en Nature el Dr. Banič (doi: 10.1038/258153a0) expone los resultados de la efectividad como tratamiento de la rabia de inyecciones de 100mg de vitamina C por kg de peso, dos veces al día, durante 7 días: murieron 17 de las 48 cobayas recibiendo el tratamiento de vitamina C, mientras que en el grupo de control (sin tratamiento) murieron 35 de 50. La probabilidad de que 17 o menos bajo vitamina C mueran mientras 35 o más sin tratamiento lo hagan, supuesta probabilidad de muerte dada por 52/98 en cualquier caso, es del 0'01%: no parece haber ocurrido por casualidad.

Este resultado también se merece ser refutado.

Estudio en UCI de Vanderbilt


En este caso estamos ante una intervención múltiple durante un año en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del centro médico de la Universidad Vanderbilt (doi: 10.1177/0148607108319808; vía Dr. Dach). A todos los pacientes graves ingresados (2.272) se les suministró durante una semana 1g de vitamia C por vía intravenosa cada 8 horas, 1.000IU de dl-α-tocopherol por vía oral y 200 μg de selenio por vía intravenosa... pero una vez que se podía pasaban a vía oral (en realidad vía enteral, que incluiría sonda nasogástrica, es decir, tubo por la nariz hasta el estómago). Como control para el estudio usaron los datos históricos de los pacientes similares del año anterior de empezar la intervención (control retrospectivo, 2.022). Resultado global antes de controlar por diferencias entre los grupos de intervención y control:
  • Mortalidad en el grupo de intervención: 139 muertes de 2.272 pacientes, o sea, del 6'1%.
  • Mortalidad en el grupo de control: 171 muertes de 2.022 pacientes, o sea, del 8'5%.
La probabilidad de que esta diferencia sea debida al azar (supuestos homogéneos ambos grupos de pacientes) es menor al 0'1%. La reducción de riesgo relativo (con lo que nos suelen vender las medicinas como las estatinas) de muerte estimada debido a la intervención (1-6'1/8'5) es entonces del  27'7%; sin embargo la magnitud más pertinente con la que juzgar una intervención es el número estimado de pacientes necesario tratar para salvar una vida (Number Needed to Treat, NTT): 1/(8'5%-6'1%) = 42'8. Estos números no aparecen el artículo original debido a una errata puntualizada por el Dr. Hemilä en una carta al editor de la revista (doi: 10.1177/0148607108328520).

Corrigiendo los resultados en función de las diferencias entre las poblaciones de intervención y control en edad, sexo y probabilidad estimada de muerte (no siendo aleatorizado, resulta que los pacientes tendían a estar más graves en el grupo de control), el NNT estimado resulta ser de 17'4.

Especialmente resaltable es el resultado obtenido con los pacientes con pronóstico más desfavorable en el momento del ingreso, aquellos con una probabilidad estimada de morir superior al 50%, en los que aparenta concentrarse la totalidad de la eficiencia de la intervención (en aquellos con probabilidad estimada de morir inferior al 50% no se encontró beneficio alguno tras realizar la corrección):
  • Estimación de riesgo relativo de muerte bajo intervención (83 muertos entre 294 pacientes más graves) respecto al control (93 muertos entre 150 pacientes más graves) del (83/294)/(93/150) = 45'6% , con intervalo de confianza del 95% de entre el 31'8% y el 60'9% (replicando el experimento 100 veces, cabría esperar un número cercano a 95 de ellas dando lugar a estimaciones de riesgos relativos de muerte en ese rango). La reducción de riesgo relativo de muerte estimada debido a la intervención sería así de 1-(83/294)/(93/150) = 54'5%, o sea, cabe esperar la mitad de muertes bajo intervención que sin ella.
  • NNT estimado de 1/(93/150-83/294) = 2'96. Sí, necesitamos aplicar el tratamiento a unos tres pacientes de los de mayor gravedad para salvar a uno gracias al uso del tratamiento.
¿Existe alguna razón que haga la intervención más efectiva en aquellos pacientes más graves? De no existir, simplemente podemos empezar a clasificar a los pacientes por cada una de las características arbitrarias que se nos ocurran hasta que por puro azar resulte en dos grupos con efectividad del tratamiento altamente diferenciada (no que sea probable encontrar ni por azar una tan dicotómica); el problema similar de comparaciones múltiples campa a sus anchas en los estudios epidemiológicos del tipo de procesado de encuestas, dando lugar a que los estudios de evidencia más débil den lugar al mayor número de (mediocres) publicaciones. Pues sí existe, y ya la he dicho: el tratamiento era cambiado a vía oral en cuanto era viable, y no cabe esperar en absoluto el mismo efecto de dosis idénticas de vitamina C de diferir la vía de administración, tal y como queda patente del estudio de Padayatty et alter (doi: 10.7326/0003-4819-140-7-200404060-00010).

Pues bien, ante el fracaso del intento de despertar suficiente curiosidad en médicos relacionados con las UCIs e interesados en el enfoque científico de la medicina, contacté directamente con el autor de contacto por si podría corroborar los números sobre los pacientes de pronóstico más desfavorable, así como realizar un análisis para verificar el probable efecto del número de días bajo administración parenteral (intravenosa) sobre los resultados. El intento fue infructuoso: el autor me informó (tras el segundo mensaje) de que no estaba interesado en resolver mis dudas. Que conste que no le culpo y era una respuesta previsible a la consulta de alguien ajeno a su campo. Pero tenía que intentarlo.

Yo sigo sin entender por qué una intervención de toxicidad tan baja sigue siendo ignorada. Sigo sin entender por qué no se replica, aunque sea menos concluyente, el estudio con grupo de control retrospectivo en todas y cada una de las UCIs del mundo.

Conclusión


Juzgar sustancias endobióticas de baja toxicidad con el mismo baremo utilizado para sustancias xenobióticas de toxicidad no despreciable no parece inteligente, mi opinión. Lo práctico con estos tratamientos sería realizar un análisis de riesgo/beneficio para decidir su uso, y así el uso de megadosis de vitamina C estaría más que justificado, sin necesidad de esperar por ensayos de intervención aleatorizados que establezcan claramente su efectividad, ensayos que como veis no es que desde tiempos del Dr. Klenner se hayan estado dando prisa por realizar.

Dada la evidencia a favor de la vitamina C intravenosa, estamos los que concedemos credibilidad suficiente a la recomendación del Dr. Cathcart sobre su uso oral como para tratar de utilizar su potencial efectividad tratando enfermedades víricas o bacterianas en nosotros mismos primero, y en nuestros allegados después, como Ana.

En una segunda entrada completaré con unos ensayos recientes (últimos tres lustros) aleatorizados en humanos con vitamina C intravenosa junto con el origen (mi opinión) de la seguridad de la inefectividad de la vitamina C en dosis altas.

13 comentarios:

  1. Hola Andrés,
    es sorprendente que este tema no haya sido estudiado, pues las cifras de eficiencia que das, asociadas a una baja toxicidad, parecen muy interesantes.
    Un saludo

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    1. ¡Hola Vicente!

      Pues sí. más que interesantes. Podría ser, eso sí, que los números aún conserven algún tipo (incluso fuerte en el caso de las observaciones del Dr. Klenner) de sesgo, pero es altamente improbable que sean de tamaña magnitud (para sugerir efectividad donde no la haya) en el estudio del grupo de Vanderbilt con iguales números antes y después de corregir por diferencias en los grupos (con y sin tratamiento) de ingresados más graves.

      Para quien tenga curiosidad ya he comentado, en inglés, tanto sobre los ensayos aleatorizados como sobre la causa de la certidumbre de la inefectividad de dosis elevadas de vitamina C.

      ¡Un abrazo!

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  2. Este post es muy bueno. Lástima que la vitamina C sea tan barata... Quizá sea esa la razón última...
    Mis hijos no están vacunados de nada y tienen una salud de hierro... Gracias también a la lactancia natural y a las vitaminas que les doy, la dieta alta en grasas que toman, y a no ir al pediatra :P
    A ver si este comentario se publica, tu blog me odia, Andrés!
    PD: Qué cara se le quedó al pediatra? Me hubiera gustado verla :)

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    1. ¡Gracias Paloma!

      Más que por ser barata, creo que es más por la animadversión total que tiene la profesión médica a reconocer efectos especiales a dosis elevadas de vitaminas. No sólo pasa con la vitamina C, también pasa con las del grupo B.

      Sobre las vacunas, estamos condenados a discrepar, salvo en la del virus del papiloma humano y la de la gripe.

      Siento la dificultad para poder comentar. No es que blogspot no detectase los comentarios spam, que sí lo hacía y los dejaba aparte sin publicarlos en la entrada del blog, sino que éstos aun así llegaban a las actualizaciones en las suscripciones de Feedly, al menos, y habiendo sufrido los comentarios spam en blogs de otra gente decidí activar el filtro anti-robots.

      De la pediatra... sí, tengo que ir, que su madre aún le está dando leche semidesnatada. Ya contaré...

      ¡Un abrazo!

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  3. Este comentario ha sido eliminado por el autor.

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  4. Hola, a mi me queda una duda, hablas de la inyectable, ¿la ingestión oral es menos efectiva o es que tiene contraindicaciones con el digestivo? Porque de forma "casera" siempre es más fácil tomarse una pastilla que pincharse (o ir a que te pinchen).

    Saludos.

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    1. ¡Hola Piedra!

      Las posibles opciones para realizar un ensayo doble ciego con dosis potencialmente efectivas, sin que el paciente se entere de si está tomando vitamina C o no, son, bien con vitamina C encapsulada en liposomas (no me consta ninguno), bien con vitamina C intravenosa. Una de las críticas a los ensayos de la vitamina C oral sobre el catarro común fue precisamente la pérdida de opacidad al tratamiento (personalmente, como ya he comentado por otros lares, veo el foco en el efecto de la vitamina C en prevención o tratamiento de catarros —¿a alguien se le ocurre problema más intrascendente?— no como otra cosa que un grave fallo estratégico culpa de Linus Pauling, que debería haber enfocado los esfuerzos iniciales en defensa de la vitamina C en que se corroborasen los resultados del Dr. Klenner): parte de los sujetos en el ensayo bajo vitamina C oral lo sabían por los efectos gástricos. Éstos pueden ser, bien rugir de tripas como comentó Ana, bien, en cualquiera subiendo de dosis más allá, diarrea. Precisamente es alcanzar alguno de estos síntomas lo que ha de guiar el uso de la vitamina C oral siguiendo el protocolo del difunto Dr. Cathcart que comenté en la primera entrada sobre vitamina C en este blog (con fiebre subiendo la frecuencia).

      ¿Cabe esperar la misma efectividad de la vitamina C oral respecto a la intravenosa?: a igualdad de dosis, no. ¿Y buscando la dosis oral à la Cathcart?: seguramente sí, salvo posiblemente para algunas indicaciones más raras como hepatitis vírica crónica, donde podría, o no, ser efectiva de incluir la encapsulada en liposomas (como comenté por aquí)... y donde también hay dudas sobre la efectividad de la intravenosa. De llegar a hacerse ensayos clínicos al respecto, sabremos más.

      ¡Un abrazo!

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  5. Hola Serdna, Leo simepre con atención tus recomendaciones, aqui y el el blog JYB. Estoy de acuerdo en todo lo que comentas sobre la vit C. Quería preguntarte una vez mas sobre el tema del colesterol. Como te escribí alguna vez, mis padres ambos toman actualemente ESTATINAS (Crestor). Aunque para contrarrestar sus efectos toman Q10 (y tb omega 3), no estoy nada tranquila. POr fin conseguí que me hicieran caso pero sustituyendo el Crestor Por unas pastillas que se llaman COLESTERIL FORTE, que se supone, son mas naturales. EL principio activo es arroz rojo fermentado. Mi dice A.david, que tu tampoco estas a favor del arroz rojo para bajar colesterol xo no encontré ninguna info. Me podrías decir que opinas. Ya se que lo mejor es no tomar nada si tienen bien TGs y el colesterol bueno alto (creo que es el caso) pero no sera mejor el cloesteril del arroz rojo que el crestor? Ya he comprado 3 cajas! Muchísimas gracias de antemano por tu ayuda!

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  6. Hola Teresa.

    Difícil tesitura. Vas a encontrar información tanto en defensa de la levadura roja del arroz —si buscas hay información en español... no sé de qué calidad— (por ejemplo el artículo de Dallas Clouatre) como en contra (la entrada del Dr. Davis). Análisis intermedio lo tienes en la página de Wikipedia.

    Personalmente mi posición general, que explico en la entrada al respecto, es la idealista de considerar que la máquina humana va a funcionar bien si cuidas su aporte de sustancias endobióticas (aquellas necesarias y/o a las que estamos acostumbrados evolutivamente) y no lo envenenas: eso no incluye, para mí, ni siquiera hongos (y levaduras) de uso medicinal.

    Yo no promuevo dejar venenos para cambiarlos por otros (en este caso más bien el mismo), y concretamente con las estatinas promuevo irse al enfoque del Dr. Davis, centrándome en dieta (sin toques saturafóbicos de ningún tipo) vitamina D, magnesio y vitamina K2.

    ¿Será menos perjudicial la levadura roja del arroz? Pues podría serlo porque la cantidad de estatinas (lovastatina, patentada en su día como Mevacor) en principio es inferior.

    ¿Podría ser más perjudicial? Pues podría. Primero porque tiene más principios activos menos estudiados que los que ya han sido sintetizados por separado, lovastatinas en este caso. Segundo porque la lovastatina es liposoluble mientras la rosuvastatina (Cresto) es hidrosoluble: es más probable que, a igualdad de dosis terapéutica (misma reducción de colesterol), produzcan efectos secundarios en capacidad cognitiva las liposolubles.

    No puedo decirte otra cosa.

    Un saludo.

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  7. muchisimas gracias serdna por tu contestación voy a revisarme todos los enlaces que me envias y reflexionar. el tema este me tiene preocupada y no se que hacer.

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  8. HOLA!. POR FAVOR, QUISIERA QUE AMPLÍEN LA INFORMACIÓN SOBRE VITAMINA "C" INYECTABLE "INTRAMUSCULAR". NO ESTÁ DISPONIBLE EN NINGÚN LABORATORIO ARGENTINO. MUCHAS GRACIAS

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  9. HOLA! POR FAVOR; QUISIERA QUE AMPLÍEN SU INFORMACIÓN ACERCA DE LA VITAMINA "C", INYECTABLE "INTRAMUSCULAR". NO ESTÁ DISPONIBLE EN NINGÚN LABORATORIO ARGENTINO. MUCHAS GRACIAS!

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    1. ¡Hola Maty!

      Como le comentaba a Piedra más arriba, la conveniencia de la vitamina C inyectable (intravenosa o intramuscular) es básicamente para poder realizar ensayos doble ciego. Salvo para eso y quizás el cáncer (personalmente me da la impresión de que, sin estorbar, no tiene gran impacto; puedes ver otra opinión al respecto en el blog de Alfonso) entre la vitamina C oral normal y la encapsulada en liposomas debería ser suficiente.

      Un saludo.

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